ФОРМА № 1 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу оказать консультацию в определении соответствия объектов (торгового объекта, парикмахерской, мастерской, аптеки, кафе и т. д.), документов (проектной документации, архитектурных и строительных проектов, меню, учебных расписаний, планов-графиков ПЛК и др.), работ и услуг, к которым установлены санитарно-эпидемиологические требования, требованиям законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения:
1. _____________________________________________________________
(наименование объекта, место расположения)
2. _____________________________________________________________
(наименование документов)
3. _____________________________________________________________
(наименование работ и услуг)
Оплату гарантирую
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
« _____ » _____________ 201_____ г.
_________________________ _____________________ _____________________
наименование должности подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 2 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П., физическое лицо) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу организовать лабораторные исследования (воды, пищевых продуктов) и провести оценку их результатов.
Оплату гарантирую.
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
(для юридических лиц, И. П.)
« _____ » _____________ 201_____ г.
____________________________ ____________________ _____________________________
наименование должности для юр. лиц подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 3 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу организовать лабораторные исследования (факторов производственной среды, атмосферного воздуха, других физических факторов) и провести оценку их результатов.
Оплату гарантирую.
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
« _____ » _____________ 201_____ г.
____________________________ ____________________ _____________________________
наименование должности для юр. лиц подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 4 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
ЗАКАЗЧИК: _________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф. И.О. физического лица)
просит заключить договор на проведение дератизационных
(нужное подчеркнуть)
(дезинсекционных, дезинфекционных) работ в __________________________________________________________
наименование объекта (магазина, павильона, склада)
по реализации продуктовых (не-) товаров (для торговых объектов) либо осуществление _______________ услуг
по адресу: ____________________________________________________________________________
Общая площадь помещений (согласно техпаспорту) _______ м. кв.
РЕКВИЗИТЫ для заключения договора:
ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.)________________________________
в лице ____________________________________________________________
действующий на основании __________________________________________
для И. П. св-во:_____________________________________________________
(кем выдано, дата, №)
юридический адрес: ___________________________________________________________________
УНН, банковские реквизиты _________________________________________
контактное лицо, тел.__________________________________________________________________
Гарантируем оплату выполненных работ/услуг.
« _____ » _____________ 201_____ г. _______________________________
Подпись (расшифровка подписи)
ФОРМА № 5 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу провести оценку риска здоровью населения влияния факторов среды обитания человека.
Дополнительная информация (приложение):
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
Оплату гарантирую.
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
(для юридических лиц, И. П.)
« _____ » _____________ 201_____ г.
____________________________ ____________________ _____________________________
наименование должности для юр. лиц подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 6 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П.) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу организовать и провести гигиеническое обучение работников в количестве ___________ человек.
Дополнительная информация (приложения):
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
Оплату гарантирую.
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
« _____ » _____________ 201_____ г.
____________________________ ____________________ _____________________________
наименование должности подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 7 | Главному врачу Государственного учреждения «Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии» М. ____________________________ ЗАКАЗЧИК (юридическое лицо, И. П., физическое лицо) адрес:_______________________________ конт. тел.___________________________ для И. П. св-во:_______________ (кем выдано, дата, №) |
З А Я В Л Е Н И Е
на оказание платных санитарно-эпидемиологических услуг
Прошу провести энтомологическое обследование территорий и объектов на наличие иксодовых клей, видовую идентификацию насекомых и клещей по адресу: _______________________________________________
Дополнительная информация (приложение):
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
Оплату гарантируем.
Договор на оказание санитарно-эпидемиологических услуг № ___от ______
(для юридических лиц, И. П.)
« _____ » _____________ 201_____ г.
____________________________ ____________________ _____________________________
наименование должности для юр. лиц подпись инициалы, фамилия
ФОРМА № 8
Главному врачу
Государственного учреждения
«Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии»
М.
_____________________________
(наименование территориального подразделения
____________________________
архитектуры и градостроительства, юридического лица или Ф. И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, адрес)
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче заключения согласующей организации
На основании Положения о порядке подготовки и выдачи разрешительной документации на строительство объектов, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь 20 февраля 2007 г. № 000 «О некоторых мерах по совершенствованию архитектурной и строительной деятельности» прошу оказать консультацию, выдать заключение согласующей организации о возможности строительства, реконструкции, реставрации, капитального ремонта, благоустройства
(нужное подчеркнуть, определяется территориальным подразделением архитектуры и градостроительства)
объекта______________________________________________________________________
(наименование объекта)
_____________________________________________________________________________
по адресу: ___________________________________________________________________
Приложение:
- отношение территориального подразделения архитектуры и градостроительства;
- выкопировка из государственного градостроительного кадастра (схема размещения);
- копия технического паспорта;
- задание на проектирование или архитектурно-планировочное решение;
- документы на земельный участок.
__________________________ ____________________ __________________________
наименование должности подпись инициалы, фамилия
М. П.
Основные порталы (построено редакторами)