F - 08: Бета-2-микроглобулин и уремические токсины
F - 08: инфекционные осложнения
B - ХПН: инфекционные заболевания, включая вакцинацию
Эндотоксинемия при терминальной почечной недостаточности
Jonathan Wong,1,2 Enric Vilar,1,2 и Ken Farrington1,2,*
Журнал: Seminars in Dialysis
Год: 2015 / Месяц: Январь–Февраль
Том: 28
Стр.: 59–67
DOI: 10.1111/sdi.12280
РЕЗЮМЕ
Хроническое воспаление неустановленной этиологии представляет собой распространенную и клинически значимую проблему у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), особенно у находящихся на диализе. Этиология персистирующего воспаления, вероятно, связана со множеством факторов, а механизмы, лежащие в основе его развития, еще необходимо установить. Сообщалось, что эндотоксины играют важную роль в патогенезе воспаления у больных с ТПН. Однако измерение уровня эндотоксинов в крови методом реакции с лизатом амебоцитов мечехвоста (LAL-тест) представляет сложность в современной диагностике. По данным литературы, степень и распространенность эндотоксинемии варьирует. Возникает ряд вопросов, например, действительно ли эндотоксинемия имеет место, являются ли различные результаты следствием методологических проблем, связанных с LAL-тестом, и играет ли наличие любых эндотоксинов в крови роль в хроническом воспалении, часто наблюдаемом у пациентов с ТПН. В этом обзоре будут обсуждаться проблемы точного определения эндотоксинов в крови, потенциальные источники поступления эндотоксинов в кровь и значение эндотоксинемии у больных с ТПН.
КОММЕНТАРИИ
Эндотоксинемия ассоциирована с воспалением у пациентов с ТПН, но прямых доказательств связи наличия эндотоксинов в крови с системным воспалением неустановленной этиологии не получено, а в некоторых исследованиях сообщается об отсутствии корреляции между СРБ и концентрацией эндотоксинов в крови.
Термины липополисахарид (ЛПС) и эндотоксин часто используют как взаимозаменяемые. Эндотоксин представляет собой натуральный комплекс ЛПС клеточной стенки грамотрицательных бактерий и относится к очищенной форме, используемой в качестве стандарта в коммерческих наборах для определения эндотоксина. Принцип LAL-теста основан на реакции гелеобразования, в результате которой образуется сгусток, с последующей активацией эндотоксином каскада ферментов. Рекомендуется выражать концентрацию эндотоксина в единицах эндотоксина (ЕЭ), а не единицах массы. Ультрачистая вода для диализа должна содержать < 0,1 КОЕ/мл и < 0,03 ЕЭ/мл в соответствии со стандартами ANSI/AAMI (American National Standards Institute/Association for Advancement of Medical Instrumentation – Американский национальный институт стандартов/Ассоциация содействия развитию медицинской техники) и EBPG (European Best Practice guidelines – Европейские рекомендации по наилучшей клинической практике).
Мероприятия по снижению экзогенного воздействия эндотоксинов должны включать увеличение частоты использования артериовенозной фистулы как оптимального сосудистого доступа и регулярный контроль воды для диализа для подтверждения отсутствия микробной контаминации.
За последние два десятилетия был разработан метод удаления эндотоксинов из крови с помощью гемоперфузии с полимиксином В. Он оказался перспективным при лечении больных с интраабдоминальным сепсисом в отношении влияния на стабильность гемодинамики и краткосрочную летальность. Селективная деконтаминация кишечника, также применявшаяся у больных с симптоматической застойной сердечной недостаточностью, статистически значимо снижала концентрацию маркеров воспаления.
Таким образом, эндотоксинемия, по-видимому, является основным фактором хронического воспаления у диализных больных. В этой популяции существует множество потенциальных источников эндотоксинов. Мероприятия, направленные на снижение уровней эндотоксинов в крови, могут оказаться полезным подходом к снижению частоты осложнений, ассоциированных с воспалением, которые часто наблюдаются у больных, получающих диализную терапию. Существуют серьезные методологические проблемы, касающиеся современных методов выявления эндотоксина, они представляют собой главное препятствие к дальнейшему прогрессу в этой области.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
Основные порталы (построено редакторами)