АНАТОМО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Очень актуальная тема. Клиническая лимфология. И. И. Косицин (лимфатическая система поджелудочной железы) и его ученики: И. И. Каган, Н. И. Царев, Х. Я. Маханик, С. А. Александров, В. М. Клебанов – изучали иннервацию лимфоузлов различных групп).
Лимфатическая система является частью сосудистой системы. Но в отличие от кровеносных сосудов, по которым происходит и приток крови к тканям и ее отток, лимфатические сосуды предназначены только для отведения жидкости из межклеточных пространств.
Морфологически лимфатическая система включает в себя группу лимфатических сосудов различного диаметра и порядка, а так же лимфатические узлы.
Лимфа (от греческого lympha - чистая вода) образуется в интерстициальных пространствах и представляет собой практически плазму крови. В сутки ее образуется от 2 до 6 литров.
Содержание белков в лимфе в 3-4 раза меньше, чем в плазме крови, поэтому ее вязкость и онкотическое давление низкие. В лимфе встречаются только клетки белой крови - лимфоциты, которые поступают в нее из лимфатических узлов.
Принципиально и лимфатическая и венозная системы являются дублерами в плане дренирования тканей.
В связи с общностью этой функции соответственно имеются и общие черты их строения и архитектоники:
1. и лимфа, и венозная кровь текут в центростремительном направлении и, в итоге, лимфа отводится в венозное русло;
2. давление и в лимфатических и в венозных сосудах низкое;
3. одни и те же факторы обеспечивают продвижение венозной крови и лимфы, кроме, конечно же, проталкивающего действия сердечного толчка:
а. сокращение рядом расположенных тканей (сокращение мышц, натяжение фасций, перистальтика внутренних органов);
б. массирующий эффект рядом расположенных артерий;
в. присасывающее действие грудной клетки;
г. сокращение диафрагмы;
д. ритмические сокращения стенки самих сосудов;
4. сходны по строению стенки венозных и лимфатических сосудов (интима с клапанами, медия и адвентиция);
5. топографически они располагаются в теле параллельно друг другу.
Однако в функциях этих двух отделов сосудистого русла имеется принципиальные отличия.
1. Так как лимфатическая система выполняет только функцию дренирования и отведения, то она начинается в тканях слепо.
2. Фильтрация протекающей лимфы в лимфатических узлах. Лимфатическая система предназначена не только для отведения растворов, но так же для отведения того, что:
• не может проникнуть в кровоток через стенку гемокапилляра (коллоиды, взвеси, крупномолекулярные комплексы и т. п.),
• не должно попасть в кровеносное русло (микроорганизмы, атипические клетки, обломки клеток, инородные микрочастицы).
Такая способность определяется значительно более высокой проницаемости стенки лимфатических капилляров. Указанные элементы (микроорганизмы, атипические клетки, обломки клеток, инородные микрочастицы) для того, чтобы не попасть в общий кровоток, должны где-то задерживаться. С этой целью в ее составе имеются специальные фильтры – лимфатические узлы.
Следовательно, лимфатической системе присущи 2 основные функции:
1. дренажная и транспортная;
2. барьерно-фильтрационная.
Знание анатомии лимфатического русла имеет важное клиническое значение, т. к. позволяет прогнозировать пути распространения инфекционного процесса, пути миграции опухолевых клеток и вероятные места локазизации метастазов.
Общий план строения лимфатической системы
Лимфатическая система складывается в центростремительном направлении путем последовательного слияния и укрупнения лимфатических сосудов. В лимфатическом русле можно выделить 5 порядков сосудов (или 6 звеньев):
1. лимфатические капилляры и посткапилляры;
2. внутриорганные лимфатические сосуды;
3. внеорганные лимфатические сосуды;
4. лимфатические стволы;
5. лимфатические протоки (коллекторы);
6. лимфатические узлы.
Лимфатические капилляры и посткапилляры
В отличие от гемокапилляров они начинаются в интерстициальных пространствах тканей слепо замкнутыми концами и, как правило с мешковидными выпячиваниями по своему протяжению. Их диаметр намного больше диаметра кровеносных капилляров и колеблется от 20 до 200 мкм (вместо 9 мкм).
Стенка лимфатического капилляра представлена монослоем эндотелиальных клеток с широкими межэндотелиальными фенестрами, базальной мембраны не имеет. Это и объясняет высокую проницаемость стенки.
Стенка капилляра имеет тонкие соединительно-тканные растяжки, идущие к окружающим волокнам соединительной ткани, это так называемые стропные (якорные) филаменты. Благодаря им, лимфатических капилляр в тканях практически всегда зияет.
Лимфатические посткапилляры ничем не отличаются по своему строению от капилляров, кроме наличия в них клапанов, число которых больше, чем в венозном русле.
Капилляры и посткапилляры формируют в тканях органа лимфатические капиллярные сети, ориентированные в соответствии со структурой органа. Плотность сети зависит от функциональной активности органа.
В паренхиматозных органах они имеют трехмерную архитектонику и располагаются в прослойках соединительной ткани между структурно-функциональными единицами органов или между их оболочками и слоями.
В плоских структурах (фасции, брюшина, плевра) лимфатические капиллярные сети имеют двухмерную конструкцию.
Необходимо заметить, что ряд органов лишены лимфатического русла. Это:
• роговица и хрусталик глаза,
• внутреннее ухо,
• головной и спинной мозг и их оболочки,
• эпителии,
• хрящи,
• костный мозг,
• паренхима селезенки.
Внутриорганные лимфатические сосуды
Из капиллярных сетей лимфа отводится по внутриорганным лимфатическим сосудам.
Они уже имеют все типичные черты строения сосуда (3 оболочки). Для них характерен четкообразный вид в результате наличия эластических манжеток (2-3 слоя миоцитов).
Участок лимфатического сосуда между двумя манжетками принято обозначать как структурно-функциональную единицу лимфатического русла - лимфангион. Учение о лимфангионе было разработано петербургским анатомом, профессором А. В. Борисовым. В стенке лимфангиона имеется мышечная манжетка из трех слоев миоцитов, ориентированных спирально. В области клапанов мышечная оболочка отсутствует или слабо развита. Сократительная активность каждого лимфангиона играет решающее значение в движении лимфы.
В области указанных сужений локализуются клапаны (две створки), открытые своими синусами в направлении тока лимфы. Клапаны в лимфатическом русле, как и в венозном, препятствуют обратному току лимфы. Число этих клапанов достаточно велико ( от кисти до подмышечных узлов их насчитывается 60 - 80, от стопы до бедра – 80 – 100).
В мелких сосудах клапаны встречаются каждые 2 – 3 мм, в средних – через 6 – 8 мм, в крупных – через 12 – 15 мм.
Внеорганные лимфатические сосуды
Такое название получают лимфатические сосуды по выходе из органа. Иначе их можно назвать выносящими сосудами. Из каждого органа их выходит достаточно большое количество.
В соответствии со своим положение на голове, шее и конечностях их делят на поверхностные и глубокие, в полостях - на париетальные и висцеральные.
Поверхностные лимфатические сосуды располагаются поверх поверхностной фасции в подкожной жировой клетчатке и наиболее крупные из них сопровождают подкожные вены.
Глубокие лимфатические сосуды как правило сопровождают глубокие вены и располагаются под собственной фасцией.
Лимфа, текущая по внеорганным лимфатическим сосудам в абсолютном большинстве случаев закономерно проходит через лимфатические узлы (или как обычно говорят лимфоток в лимфатических узлах прерывается). Это так называемое правило Москаньи.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы представляют собой своеобразные биологические фильтры на пути тока лимфы.
Лимфатические узлы имеют самую различную форму (бобовидные, округлые, ленточные, сегментарные) и размеры (от 0.5 до 50 мм).
Для них характерно расположение в теле группами (пакетами).
По расположению выделяют поверхностные и глубокие, висцеральные и париетальные узлы. Свое название они получают или по области залегания (подмышечные, локтевые, паховые…) или по названию рядом расположенных сосудов (яремные, чревные, брыжеечные) или органов (легочные, печеночные, прямокишечные …).
В организме по разным данным насчитывается достаточно большое количество лимфатических узлов - от 500 до 1000 (в подмышечной ямке их около 12 - 45, в паховой области – 4 - 20, в брыжейке тонкой кишки – от 60 до 400 …).
Лимфа приносится к узлу приносящими сосудами, которые проникают в узел обычно с его выпуклого края. Лимфа внутри узла протекает по его синусам (краевому → промежуточному → воротному). Просвет этих синусов заполнен плотной сетью ретикулярных волокон, за счет которых и происходит тонкая очистка (фильтрация) лимфы. С одной стороны, это предотвращает попадание в кровоток ненужных элементов. Но с другой стороны, эти элементы в узлах способны накапливаются (например, накопление атипических клеток дает дочерний очаг раковой опухоли - метастаз).
Кроме того, здесь в лимфу поступают иммунокомпетентные клетки - лимфоциты, вступающие в борьбу с чужеродными белками. Поэтому лимфатические узлы являются не просто фильтрами, а биологическими фильтрами.
Из узла лимфа отводится по выносящим сосудам, покидающим узел обычно в области его ворот.
Оттекающая от органа лимфа обычно проходит через несколько лимфатических узлов, что значительно повышает их надежность как барьера.
В клинике принято те узлы, которые первыми получают лимфу от органа, обозначать как регионарные. Таким узлам всегда предается особо важное значение, так как именно они первыми реагируют на патологию в органе (увеличение при воспалении, формирование метастазов при опухолевом процессе).
В анатомии же принята топографическая их классификация приблизительно на 150 групп.
Исключительно важными представляются факты, говорящие о возможности тока лимфы минуя регионарные лимфатические узлы (исключение из правила Москаньи). Достоверно такие факты приводятся по средней 1/3 пищевода, некоторых участков паренхимы печени (не покрытых брюшиной) и щитовидной железы. При злокачественном поражении этих участков невозможно прогнозировать локализацию метастазов, при их гнойном воспалении возрастает вероятность развития септического состояния.
В области лимфатических узлов лимфатическое русло имеет тесные связи с кровеносным руслом. По этим связям и в норме и при каких-либо затруднениях лимфооттока часть лимфы после очистки в узлах переводится в кровеносное русло. С другой стороны, при затруднениях кровотока часть плазмы может перемещаться в лимфатическое русло (еще один путь коллатерального кровотока).
Лимфа, которая не прошла через лимфатические узлы называется периферической, а прошедшая через узлы - промежуточная лимфа.
Лимфатические стволы
Внеорганные лимфатические сосуды (выносящие сосуды крупных региональных групп лимфатических узлов), сливаясь по своему ходу, формируют следующее звено лимфатического русла - лимфатические стволы.
Таких стволов насчитывается 5 типов:
1. парные яремные (несут лимфу от половины головы и шеи);
2. парные подключичные (несут лимфу от плечевого пояса, верхних конечностей, передней грудной стенки);
3. парные бронхосредостенные (несут лимфу от органов грудной клетки и ее стенок);
4. парные поясничные (несут лимфу от нижних конечностей стенок таза и органов малого таза, почек, надпочечников);
5. непарный (непостоянный) кишечный ствол (отводит лимфу от непарных органов верхнего и среднего этажей брюшинной полости).
Лимфоток в этих стволах лимфатическими узлами практически не прерывается.
Лимфатические протоки
Лимфатические стволы, сливаясь, формируют лимфатические протоки. Их различают два: правый (шейный) и левый (грудной).
Правый (шейный) лимфатический проток короткий (1.5 - 2.0 см), он слагается на шее из правых яремного, бронхосредостенного и подключичного стволов, тем самым, неся лимфу от приблизительно 1/ 4 тела. Он может быть представлен не одним, а 2-3 стволиками.
Он открывается в место слияния правой подключичной и правой внутренней яремной вен - в так называемый правый венозный угол.
В месте открытия протока в венозное русло формируется клапан, препятствующий попаданию крови в лимфатический проток.
Левый (грудной) лимфатический проток формируется в забрюшинном пространстве на уровне Th 12 - L 2 из двух поясничных стволов и непарного непостоянного кишечного ствола.
Как правило (в 3/4 наблюдений) в месте его формирования наблюдается локальное расширение, называемое млечной цистерной или цистерной Пике. Она, или начальный отдел протока срастаются с правой ножкой диафрагмы, что позволяет проталкивать по протоку лимфу при дыхательных движениях диафрагмы. Поэтому говорят о наличии лимфатического сердца. Проток проходит из брюшной полости в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы, где ложится между позвоночным столбом и пищеводом, справа от него лежит непарная вена, а слева грудной отдел аорты.
У грудного лимфатического протока принято различать 3 отдела: брюшной, грудной и шейный.
Брюшной отдел короткий и через аортальное отверстие диафрагмы проток проникает в грудную полость. При этом он срастается с ее правой ножкой («лимфатическое сердце» по Иосифову, сокращение диафрагмы прокачивает лимфу по грудному протоку).
Грудной отдел проходит по передней поверхности позвоночного столба, располагаясь позади пищевода между непарной веной и грудной аортой.
По своему ходу грудной отдел принимает в себя лимфатические сосуды от задней стенки грудной клетки и органов заднего средостения.
Шейный отдел огибает сверху-сзади левый купол плевры, выходит на шею и открывается в левый венозный угол (угол Пирогова).
Перед открытием он принимает в себя левые яремный, подключичный и бронхосредостенные стволы. В клинике здесь его можно дренировать - лимфосорбция - действенный метод детоксикации.
В 40% случаев наблюдается добавочный лимфатический проток (ductus hemithoracicus), иногда наблюдается удвоение грудных лимфатических протоков с впаданием в каждый венозный угол.
Филогенез лимфатической системы.
У низших позвоночных наблюдается единое гемолимфатическое русло. Первые лимфатические сосуды обнаруживаются у костистых рыб (кишечно-брыжеечные сосуды).
У амфибий по протяжению лимфатических сосудов образуется лимфатическое сердце (у лягушек 2, у тритонов и саламандр – до 25).
Однако, лимфатические сердца эволюционно не закрепляется и у птиц уже исчезает (отмечается только в эмбриональном периоде).
У водоплавающих птиц уже появляются лимфатические узлы. Наиболее сложное строение лимфатическая система приобретает у млекопитающих. У млекопитающих и человека лимфатическая система построена однотипно, но в связи с прямохождением у человека увеличено число лимфатических узлов и клапанов.
Онтогенез лимфатической системы
Существует два взгляда на развитие лимфатической системы. Одни исследователи (в т. ч. и Российские морфологи) считают, что лимфатическая система возникает из эндотелиальных закладок не имеющих отношения к первичной капиллярной сети. Другие считают, что закладка лимфатической системы представляет собой видоизмененный участок первичного кровеносного русла.
Источником формирования лимфатических сосудов является мезенхима.
На 6 неделе эмбриогенеза около всех эмбриональных венозных магистралей (кардинальных, желточно-брыжеечных и пупочных вен) и их анастомозов формируются замкнутые, изолированные от кровеносного русла, эндотелиальные по строению стенки полости - лимфатические мешочки. Такой точки зрения придерживается школа лимфологов России (М. Р. Сапин).
По мнению же Пэттена, эти мешочки возникают не как самостоятельные образования, а представляют собой видоизмененные участки диффузного сосудистого русла эмбриона, с которым со временем утрачивают связь.
Таких мешочков формируется несколько:
1. парные яремные (в области передних кардинальных вен);
2. парные подключичные (в области формирующихся подключичных и подмышечных вен);
3. цепочка позвоночных (вдоль цепочки вен, соединяющих почечный анастомоз с венозным синусом, вокруг желточно-брыжеечных и пупочных вен, вдоль грудного анастомоза);
4. забрюшиный (в области почечного анастомоза);
5. подвздошные и паховые (в области подвздошного анастомоза).
Затем из этих мешочков вырастают лимфатические сосуды, которые:
• в процессе их центробежного роста формируют лимфатические сосуды, устанавливая контакты с органами и тканями;
• в процессе центростремительного роста формируют лимфатические стволы и протоки.
Лимфатические узлы появляются позже сосудов и первоначально представляют собой скопление клеток мезенхимы вокруг лимфатического сосуда.
В процессе формирования узла окруженный из отрезок лимфатического сосуда оттесняется на периферию и превращается в краевой синус узла (промежуточный и воротный синусы возникают вторично).
Методы исследования лимфатического русла:
1. рентгеновская лимфография
2. цветная лимфоинъекция (в эксперименте);
3. УЗИ лимфоузлов;
4. Медиастиноскопия, торако- лапароскопия.
Основные порталы (построено редакторами)