Руководителям
органов управления здравоохранения
главным врачам ЦРБ, РБ, областных ЛПУ
О недостатках в организации оказания стационар-
замещающих видов медицинской помощи в ЛПУ
Целью организации дневных стационаров на базе медицинских учреждений Тульской области является необходимость проведения диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных как менее затратный вид медицинской помощи.
Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 000 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» предусмотрена разработка органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и органами местного самоуправления в сфере здравоохранения заданий по объемам и финансированию медицинской помощи, в том числе оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно - поликлинических организаций (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных организаций.
Объём медицинской помощи, установленный муниципальными и государственными заданиями по медицинским учреждениям области, за 9 мес. 2009 года составил 599 552 пациенто-дня. Фактическое выполнение составило 630 574 пациенто-дней, что больше запланированного на 5,2%.
Оплата работы дневных стационаров из средств обязательного медицинского страхования и муниципального бюджета (бюджета Тульской области) за оказание медицинской помощи в объемах и на условиях территориальной программы ОМС в рамках муниципального (государственного) задания осуществляется согласно тарифному соглашению и договору с СМО.
В Тульской области по состоянию на 01.10.2009 года средняя стоимость паценто-дня в дневном стационаре составила 265 руб., что в 2,8 раза больше стоимости базового амбулаторного посещения (95 руб.).
При анализе выполнения объёмов муниципальных заданий по стационарзамещающим формам оказания медицинской помощи за 9 месяцев текущего года Тульским ТФОМС было установлено, что 44 ЛПУ недовыполнило плановые задания. Наименьший объём выполнения в МУЗ «Ясногорская РБ» - 36%, в МУЗ «Ревякинская ГБ» - 34%, в МУЗ «Алексинский родильный дом» - 34%.
Вместе с тем, 43 ЛПУ значительно перевыполнили план муниципальных заданий по дневным стационарам. Например, МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» на 1102%, за 9 месяцев 2009 года вместо запланированных 2250 пациенто-дней к оплате предъявлено 27 041 пациенто-дней.
Учитывая складывающуюся ситуацию, Тульский ТФОМС инициировал проведение вневедомственной экспертизы с целью оценки объемов и качества оказания медицинской помощи в дневных стационарах.
Проверка проведена в 87 ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь в условиях дневного стационара.
Проверено 7681 случаев, в том числе 5252 случай оказания медицинской помощи в дневных стационарах, и 2369 случаев дневных стационаров на дому. С замечаниями выявлено 5881 случаев, без замечаний – 1800 случаев. Всего выявлено дефектов - 6043, предъявлено финансовых санкций - 5947.Общая сумма предъявленных финансовых санкций СМО к ЛПУ по результатам проверки составила 2 695 711 рублей.
Результаты экспертизы рассмотрены на рабочих совещаниях при подведении итогов выполнения муниципальных заданий в департаменте здравоохранения Тульской области.
На основании анализа результатов вневедомственной экспертизы стационарзамещающих видов медицинской помощи в ЛПУ г. Тулы и Тульской области были выявлены следующие проблемы:
1. Завышение объёмов медицинской помощи - необоснованное завышение сроков лечения (686 случаев) и 43 случая необоснованной госпитализации, что составило 12,2% от общего числа случаев с дефектами.
2. Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи 12,1% от общего числа случаев с дефектами (назначение препаратов с недоказанным механизмом действия, применение непоказанных по данному заболеванию препаратов, недостаточная терапия основного заболевания (только симптоматическая), 662 случая не проведения показанных клинических лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие лабораторного контроля лечения; проведение не показанных исследований).
3. Дефекты ведения и оформления медицинской документации (отсутствие направлений на госпитализацию - 50 случаев; отсутствие дневниковых записей в выходные дни – 5 122 случая или 10 720 пациенто-дней), или 87,8 % от общего числа случаев с дефектами.
В соответствии с постановлением администрации Тульской области «О территориальной Программе государственных гарантий оказания населению Тульской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год» (далее ПГГ) определены показания для направления больного в дневные стационары всех типов:
- продолжение (завершение) курса лечения, назначенного в круглосуточном стационаре, в состоянии, не требующем наблюдения в вечернее и ночное время, в условиях активного стационарного режима;
- проведение сложных диагностических мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях и не требующих круглосуточного наблюдения;
- наличие острого или обострения хронического заболевания, при отсутствии показаний к госпитализации в круглосуточный стационар и необходимости проведения лечебных мероприятий не более 3-х раз в сутки;
- необходимость проведения реабилитационных мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях;
- наличие сочетанной патологии у больного, требующей корректировки лечения, в состоянии, не требующего наблюдения в вечернее и ночное время;
- невозможность госпитализации в круглосуточный стационар в ситуациях, зависящих от больного (кормящие матери, маленькие дети и другие семейные обстоятельства) и не требующего постельного режима.
По результатам проверки и с учетом действующих нормативных документов руководителям органов управления здравоохранением и ЛПУ необходимо:
Привести организацию работы дневных стационаров в соответствие с действующими нормативными документами: приказом МЗ РФ г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», Методическими рекомендациями «Организация стационарзамещающих форм медицинской помощи населению» (утв. Минздравом России 04.11.2002года № 000/10, разработчик - ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России).
В ЛПУ, оказывающих стационарзамещающие виды медицинской помощи, организация работы дневных стационаров должна быть регламентирована внутренним приказом, в котором обязательно предусматриваются следующие разделы:
1. Порядок организации работы дневного стационара (руководство, штаты, число мест, профиль мест, оснащение, набор обследований, привлечение консультантов и т. д.). Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности и решается индивидуально главным врачом учреждения.
2. Режим работы (в 1 или 2 смены, включая организацию работы врачебного персонала в выходные и праздничные дни, и обеспечение выполнения медицинских процедур средним медперсоналом; соблюдение средних (рекомендуемых) сроков лечения пациента).
3. Порядок отбора и направления больных на лечение в дневной стационар: какими специалистами направляются (собственной амбулаторно-поликлинической службой или другими ЛПУ), форма направления, порядок выдачи и регистрации направлений.
4. Очередность приема больных на лечение в дневной стационар (при наличии очередности ведение журнала очерёдности, использования листов ожидания на плановую госпитализацию в рамках муниципального (государственного) задания).
5. Показания, нозологические формы и противопоказания для госпитализации (в соответствии с ПГГ).
Противопоказания для госпитализации в дневные стационары:
- тяжелое состояние больных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и уходе, т. е. требующих полной госпитализации в больницы;
- потребность в круглосуточном парентеральном введении препаратов;
- резко ограниченная возможность пациентов к самостоятельному передвижению;
- необходимость соблюдения обязательного круглосуточного постельного режима;
- потребность соблюдения диетического режима, выполнение которого невозможно в домашних условиях;
- статус больных, когда их самочувствие и состояние может ухудшиться при нахождении на холодном воздухе, жаре и т. д. по дороге в дневной стационар и домой и др.
6. Длительность лечения, средние сроки лечения необходимо устанавливать в соответствии с действующими приказами департамента здравоохранения Тульской области от 01.01.2001 года № 55, Тульского ТФОМС от 06.04. 2007 года № 52/01-4 «Об утверждении Средних сроков стационарного лечения по профилям коек и нозологическим формам».
7. Объём (перечень) диагностических и лечебных манипуляций для дневных стационаров.
8. Перечень лекарственных средств, предоставляемых бесплатно пациенту на весь период лечения в дневном стационаре.
9. Порядок привлечения консультантов, узких специалистов.
10. Критерии выписки (перевода на другой этап лечения) из дневного стационара.
Приказ утверждается руководителем ЛПУ, согласуется с соответствующим органом управления здравоохранением и корректируется по мере изменения деятельности дневного стационара (число мест дневного стационара определяется в соответствии с утвержденным муниципальным заданием). Ответственность за деятельность дневных стационаров несет главный врач учреждения.
Следует обратить внимание, что при оказании стационарзамещающей медицинской помощи лекарственные средства назначаются по основному заболеванию, которое явилось поводом к госпитализации, и предоставляются пациенту бесплатно. Лечение сопутствующей патологии (в стадии ремиссии) осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях в установленном порядке за счёт личных средств пациента.
Учитывая результаты проведенной проверки, руководителям ЛПУ необходимо строго соблюдать порядок ведения и оформления медицинской документации.
В соответствии с инструкцией Минздрава СССР от 8 апреля 1988 г. №27-14/4-88 г. «Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах», приказами Минздрава РФ от 30.12.02 г. № 000 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», от 01.01.2001г. № 000 «Об утверждении инструкции по заполнению отчётной формы по дневным стационарам» в дневных стационарах ведется следующая первичная медицинская учетная документация:
№ 000/у «Журнал приема больных и отказов в госпитализации»;
№ 000/у «Медицинская карта стационарного больного»;
№ 000-2/у-88 «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице»;
№ 000/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;
№ 000дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому»;
№ 000/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;
№ 000/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому».
Следует обратить внимание, что дневниковые записи врачом ведутся ежедневно, если иные условия ведения медицинской документации не предусмотрены приказом медицинского учреждения по организации работы дневного стационара. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.
В целях обеспечения доступности плановой и/или неотложной медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах на дому, а также в амбулаторно-поликлинических условиях в целом, руководителям ЛПУ рекомендуется обеспечить возможность обращений пациентов к врачам участковой службы в субботние и воскресные дни путем организации дежурств медицинского персонала, либо обеспечить возможность оказания амбулаторной помощи в приемных отделениях стационара.
Руководителям ЛПУ необходимо согласовать график работы амбулаторно-поликлинической службы в субботние и воскресные дни с органами управления здравоохранением муниципального образования и департаментом здравоохранения Тульской области.
На основании вышеизложенного руководителям органов управления здравоохранением и ЛПУ необходимо провести анализ деятельности по оказанию стационарзамещающих видов медицинской помощи.
Информацию о принятых мерах представить в департамент здравоохранения Тульской области до 1 декабря 2009 г.
Директор департамента здравоохранения Тульской области _________________ Е. В.Юдин | Исполнительный директор Тульского ТФОМС _________________Б. Н.Федорченко |
А. 37-33-88,
С. 36-83-04
Основные порталы (построено редакторами)