Заявление

Приложение 1

к Временному Порядку учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учётом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

Главному врачу ГБУЗ НО «Павловская ЦРБ»

Маслагину Александру Сергеевичу

ЗАЯВЛЕНИЕ

(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

I.  Информация о гражданине

1.1.  Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостов. личность)

1.2.  Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостов. личность)

1.3.  Отчество (при наличии) _________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостов. личность)

1.4.  Пол: муж.

Жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5.  Дата рождения: «____»_________ ______ г.

1.6.  Место рождения:_____________________________

1.7.  Гражданство:________________________________

1.8.  Полис ОМС: №_________________________________________________________

1.9.  Страховая медицинская организация:_______________________________________

1.10.  Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)____________________

1.11.  ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:

вид документа:______________________серия: __________номер_____________________ дата выдачи:_______________кем выдан___________________________________________

1.12.  АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:

город (село, деревня,…):____________________район:_______________________________

область (край, республика):______________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):______________________________________________

1.13.  АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:

город (село, деревня,…):______________________район:_____________________________

область (край, республика):______________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):______________________________________________

1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА____________________________

1.14. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий
Адрес электронной почты:

II. Сведения о представителе

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:_______________________________________________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий
Адрес электронной почты:

III.  Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации ____________________________________________________

(наименование МО)

для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления_______________________________________________________________

Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации

______________________________________________________________________,

(наименование МО)

в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Подпись застрахованного лица ________________

«___»__________20___г.

(дата)

Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ____________________

(подпись заявителя)

Подпись руководителя

медицинской организации _____________ ________________

(ФИО)

«___»__________20__г.

(дата) м. п.

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика История: СССР • История России • Российская Империя Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия Справочная информация Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги Положения: • Финансовые документы Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам Регламенты Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая Время: • Даты • 2015 год • 2016 год Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры) Общество Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды Образование и наука Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира Россия: • Москва • Кавказ • Регионы России • Программы регионов • Экономика Бизнес и финансы Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством