Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ.
А., М.
БелМАПО, кафедра терапии, г. Минск, Республика Беларусь.
В настоящее время в мире пневмония занимает 4-5 место в структуре причин летальных исходов после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и хронической обструктивной болезни легких.
В развитых странах заболеваемость пневмонией среди взрослых составляет 3,6-16 случаев на 1000 человек. Своевременная диагностика и рациональное лечение пневмоний особенно актуальны в период эпидемии гриппа.
Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Данное определение подразумевает обязательное поражение альвеол с развитием в них воспалительной экссудации. Рентгенологический термин, отражающий вышеописанные изменения, принято называть инфильтрацией легочной ткани.
Те вопросы, на которые необходимо ответить в плане лечения пневмонии можно выстроить следующим образом: Как диагностировать? Где лечить? Чем лечить? Как долго лечить?
Мы попытались ответить на эти и некоторые другие вопросы, проанализировав истории болезни больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение 3-й городской клинической больницы г. Минска в течение года с диагнозом пневмония. Всего таких больных было 380. Все больные были госпитализированы, однако, в процессе обследования диагноз был изменен у 112 пациентов (29,5%).
В подавляющем большинстве случаев диагноз изменялся в пользу какого-либо заболевания дыхательной системы, в первую очередь – бронхита. Так, обострение хронического бронхита обнаружено в 35 случаях и острый бронхит – в 22, что суммарно составляет около 51% от всех ошибок диагностики. В других случаях при поражении легких были выставлены следующие диагнозы: рак легкого – 9 больных, метастатические поражения легких – 3, бронхоэктатическая болезнь - 1, поликистоз легких – 1, туберкулез легких - 3, бронхиальная астма – 3, ОРВИ – 3, лучевой пневмонит – 1, ушиб грудной клетки – 1. У 19 больных диагностированы застойные явления в легких, связанные с поражением сердца (в 16 случаях – ИБС, 1 – ревматический порок и 2 – дилатационная кардиомиопатия). Экзотические ошибки представлены острым и хроническим пиелонефритами (по 1 и 2 случая), ревматоидным артритом (1), опоясывающим лишаем (1), хр. гепатитом (1), раком молочной железы (1), острым перикардитом (1).
Выяснилось, что 53,6% (60 случаев) больных были направлены в стационар без рентгенологического исследования. Подавляющее большинство этих больных – 55 человек - были доставлены скорой помощью, и лишь 5 направлены поликлиниками. Остальным 52 больным (46,4%) рентгенологическое исследование было проведено в поликлиниках.
Таким образом, главными причинами неправильной диагностики пневмонии на догоспитальном этапе являются либо ошибки врачей скорой помощи, что вполне объяснимо, т. к. врач скорой в большей степени при принятии решения о госпитализации руководствуется тяжестью состояния больного, либо неправильной трактовкой рентгенограмм и флюорограмм рентгенологами поликлиник. Именно за счет уменьшения количества ошибок в поликлинике можно сократить затраты на лечение пневмоний, т. к. неверная трактовка рентгенограммы рентгенологом приводит к неправильному диагностическому решению участкового врача и зав. отделением поликлиники. В этих случаях отказ в госпитализации врачом приёмного отделения весьма проблематичен, в основном по соображениям деонтологии.
Попытаемся проследить последовательность действий участкового терапевта. Именно он определяет необходимость направления больного на рентгенологическое исследование, и он же, в соответствии с заключением рентгенолога и клинической картиной заболевания, решает, чем лечить и где лечить больного.
Что заставляет врача заподозрить пневмонию и направить больного на рентгенологическое исследование? На наш взгляд 3 главные причины: 1) выслушивание влажных хрипов, 2) отсутствие снижения температуры тела в течение 3-4-х суток от начала заболевания, 3) вторая волна подъёма температуры на фоне ОРВИ. Ориентировочно оптимальные сроки рентгенологического исследования для всех трёх вариантов совокупно не должны превышать 6 суток.
В связи с этим нами проанализированы некоторые аспекты диагностики и госпитализации 268 больных пневмонией, пролеченных в 3-й клинической больнице г. Минска в течение года (после исключения ошибочных диагнозов). Анализируя сроки рентгенологического исследования от начала заболевания (по данным анамнеза), нами получены следующие данные: в 1-й день рентгенологическое выполнено у 2,4% больных; в 2-й 7,2%; в 3-й - 7,2%; в 4й 19,6%; в 5-й – 10,5%; 6-й – 12%; 7-й – 7,7%; 8-й – 11%; 9-й – 2,8%; 10-й и более – 19,6%.
Таким образом, вовремя были направлены на рентгенологическое исследование лёгких лишь 58,9% заболевших.
На какой день от начала заболевания госпитализируются больные (по данным анамнеза)? Сроки госпитализации от начала заболевания составили: 1-й день – 2,6%; 2-й – 3,3%; 4-й – 5,2% 6-й – 11,8%; 7-й – 25,5%; 8-й – 3,9%; 9-й – 3.3%. В период до 7 суток от начала заболевания было госпитализировано 56,9% больных. Цифра практически совпадает с числом больных рентгенологически обследованных в эти же сроки (58,9%). Таким образом, более чем у 40% больных лечение начинается несвоевременно, и именно позднее направление больных на рентгенологическое исследование приводит к запаздыванию с назначением рациональной терапии.
В каком состоянии госпитализируются больные?
Один из главных критериев - температура тела. Температура тела больных при госпитализации составила: 36-37°С – 49%; 37,1-38°С - 28%; 38,1-39°С – 19%; 39,1 и выше – 4%.
Вывод: по данному критерию, даже применяя самый мягкий подход - нормальную температуру тела, половину больных можно было не госпитализировать.
При этом нужно учесть, что, по нашим данным, до госпитализации антибактериальную терапию получали 204 больных (около 75%). Сопоставляя цифры с числом больных, госпитализированных с нормальной температурой %), можно констатировать, что минимум в 75% случаев амбулаторное лечение было успешным, а если к этому добавить тех больных, у которых температура нормализовалась через сутки лечения в стационаре, то число “терапевтических удач” будет гораздо больше.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничных пневмонией в настоящее время остаётся достаточно сложной и спорной проблемой. Общепринятым является назначение одного антибиотика (монотерапия) для лечения нетяжёлой пневмонии. Таких больных в нашем исследовании оказалось 211 (1-я группа). 2-й группе больных, а их оказалось 57, сразу при поступлении назначалась комбинация из двух антибиотиков. В этих случаях, определяющими были общее состояние больных, объём поражения лёгких, вовлечение в процесс плевры, а также отсутствие эффекта от амбулаторной антибактериальной терапии.
В первой группе время от начала заболевания (по анамнезу) до госпитализации составляло в среднем 9 дней, во второй - 8,2 дня. В первой группе до госпитализации амбулаторно получали антибактериальную терапию 40% больных, во второй—36%. Среди амбулаторно леченных больных сроки до госпитализации составили в среднем для больных 1-й группы—11,7 дня, 2-й группы—11,6 дня. Почти полная идентичность этих данных может свидетельствовать о сравнительно однотипном дебюте заболевания независимо от последующего возможного утяжеления.
Наиболее часто из антибиотиков амбулаторно назначался ампицилин—в 53,8% случаев, затем следуют: доксициклин—11,5%, сумамед и линкомицин—по 9,6%, гентамицин и бисептол—по 5,8%, а также, в единичных случаях, рифлин, цефаклор, пенициллин.
Интересно отметить, что “пристрастия” участковых врачей Минска (по нашим данным) в основном соответствуют рекомендациям по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, разработанных комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и РМН (1998). В стационаре для лечения больных первой группы в 144 случаях (68,3%) назначался пенициллин, в 25 (11,9%)—ампицилин, в 18 (8,5%)—оксациллин, в 8 (3,7%) – линкомицин, в 5 (2,3%) – гентамицин и в одном случае – рифлин (0,5%). Ни в одном случае не возникло необходимости в смене антибиотика через 48—72 часа от начала лечения, т. е. состояние было удовлетворительным. Необходимость в назначении второго инъекционного антибиотика (после первого) возникла в 14 случаях (6,6%) из-за медленного рассасывания инфильтрации, при этом у 8 больных был сахарный диабет.
Больным 2-й группы сразу назначалась комбинация антибиотиков. Чаще всего использовалось сочетание пенициллина с гентамицином—36,4%, ампициллина с гентамицином (15,2%) 9, эритромицина с гентамицином (13,5%) 8. В единичных случаях использовались комбинации: эритромицин + рифлин (4 случая), ампициллин + эритромицин (5), пенициллин + канамицин (2), линкомицин + карбенициллин (1), пенициллин + стрептомицин (1), эритромицин + карбенициллин (4), рифлин + гентамицин (1). Таким образом, подбор комбинации в большинстве случаев обеспечивал (эмпирически) воздействие на наиболее вероятные граммположительные, граммотрицательные, а там, где включался эритромицин,- и на атипичные возбудители. Ни в одном случае в первые 48—72 часа антибиотики не менялись. Необходимость в последующей смене инъекционной антибактериальной терапии в данной группе больных составила 31,6% (18 случаев) и была обусловлена недостаточной эффективностью терапии.
Необходимо также отметить, что во многих случаях комбинированная антибактериальная терапия обусловлена отсутствием в стационаре цефалоспоринов II и III поколений, а также респираторных фторхинолонов.
Таким образом, исходя из выше изложенного, можно сделать следующие выводы:
1. Улучшение диагностики пневмоний в первую очередь связано с усовершенствованием рентгенологической службы, включающим обучением рентгенологов и обеспечение службы соответствующей аппаратурой.
2. Как минимум, половина больных внебольничными пневмониями должна лечиться амбулаторно. Из этих больных лечиться в стационаре должны лишь те, кто по экономическим причинам не могут приобрести лекарства, и те, за кем не может быть установлено должное наблюдение врача. Помимо этого, лечение нетяжелых пневмоний амбулаторно должно быть “легализовано”, участковый врач не должен быть связан бесконечными комиссионными продлениями больничных листов.
Основные порталы (построено редакторами)