А К Т
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИБОРА УЧЕТА ГАЗА
«___»_____________________20___ г.
Настоящий акт составлен _________________ ____________________________________________
(должность) (фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, инициалы)
по адресу: ___________________________________________________________________________
(город, село, поселок, район, улица, номер дома, квартиры)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
у потребителя ______________________________________________, тел. ____________________,
(фамилия, инициалы)
на предмет обследования расчетного прибора учета газа.
Осмотром на месте установлено:
счетчик (тип) _______________, №______________, год выпуска ___________г.,
место установки (нужное подчеркнуть): вне помещения (на улице), не отапливаемое помещение,
отапливаемое помещение.
показания на момент проверки ____________________,
дата государственной поверки _____квартал ____________год,
номер пломбы газоснабжающей организации на приборе учета ____________________________,
номер пломбы газоснабжающей организации на накидных гайках __________________________.
Наличие нарушений (нужное подчеркнуть):
· неисправность прибора учета газа: вмешательство в работу прибора учета газа, пропускная способность прибора учета газа не соответствует установленному газовому оборудованию, нарушение целостности корпуса прибора учета газа:
__________________________________________________________________________________________
(указать характер нарушения)
· повреждение целостности пломбы завода-изготовителя / поверителя / ГРО;
· истечение срока проведения очередной проверки прибора учета газа;
· использование прибора учета газа, тип которого не внесен в государственный реестр средств измерений;
· иные обстоятельства, исключающие опломбирование прибора учета газа: нарушение нормативных требований или требований завода-изготовителя при монтаже прибора учета газа, отсутствие доступа к прибору учета газа, конструкция / способ крепления прибора учета газа не позволяет его опломбировать;
· фиктивная пломбировка.
Расход газа по прибору учета за 1 час при включенных 4-х / 2-х (ненужное зачеркнуть) горелках газовой плиты (без духового шкафа) составляет:
Показания прибора учета газа | Расход газа по прибору учета за 3 минуты, м³/ч | Часовой расход газа, м3/час | |
В момент начала замера (0 минут) | По истечении 3 минут | ||
Представители поставщика газа Абонент
Должность: ______________________________ Ф. И.О.: __________________________________
Ф. И.О.: __________________________________ _________________________________________
Адрес места регистрации: __________________
_________________________________________ _________________________________________
(подпись)
Должность: ______________________________ Паспорт серии ____ № _____________________
Ф. И.О.: __________________________________ выдан ___________________________________
_________________________________________ ______________________ ___.___._________ г.
(подпись)
Должность: ______________________________ Тел. (____) _______________________________
Ф. И.О.: __________________________________
_________________________________________ ______________ (_________________________)
(подпись) (подпись) (расшифровка подписи)
Настоящим подтверждаем, что потребитель ______________________________________________________________ ______________________________________________ от подписания/ получения 1-го экземпляра акта от «___» ______________ 20__ г. отказался Подписи представителей поставщика газа: _____________________ /__________________/ _____________________ /___________________/ _____________________ /___________________/ |
Получено Предупреждение об истечении срока поверки / Уведомление о переводе на начисление оплаты по нормативам потребления газа (нужное подчеркнуть): __________________
(подпись абонента)
Основные порталы (построено редакторами)