МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. Н. П. ОГАРЕВА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой профессор П.
ИСТОРИЯ РОДОВ
Базенко Надежды Викторовны
Диагноз: Беременность 38-39 недель. Роды 1, в затылочном предлежании. Продольное положение плода, первая позиция, передний вид.
Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод. Угроза разрыва промежности.
Сопутствующие заболевания: НЦД по гипотоническому типу. Хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии.
Операции: Эпизиотомия. Эпизиорафия.
Куратор: студент 408 «б» группы
А.
Преподаватель:
САРАНСК 2003 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
1. Ф. И.О.: Волкова Наталья Викторовна.
1. Возраст: 22 года.
2. Национальность : русская.
3. Образование: неполное высшее.
4. Профессия и место работы: МГПИ им. Евсевьева, секретарь.
5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Коммунистическая, .
6. Дата взятия на учет: 19.08.2001 г. на сроке беременности 5 недель.
7. Здоровье мужа: здоров.
8. Проводимые исследования:
1) RW от 19.09.01г. – отр.
2) RW от 15.02.02 г. – отр.
3) RW от 26.03.02 г. – отр.
4) Группа крови : О(I) Rh (-)
5) Общий анализ крови от 26.03.02 г.: Hb = 129 г/л, СОЭ = 22 мм/ч, L = 11 в поле зрения.
6) Общий анализ мочи от 26.03.02 г.: удельный вес = 1020, реакция нейтральная, белок ( - ), эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, соли.
7) Мазки влагалищного содержимого от 15.02.02: гонококки ( - ), лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эпителий - 3-5 в поле зрения, слизь - умеренное кол-во.
9. Дата поступления в стационар: 14.04.2002 г. в 10 ч. 15 мин.
10. АД на правой руке: 100/60 мм. рт. ст.
11. АД на левой руке: 100/60 мм. рт. ст.
12. Пульс = 70 уд. в мин.
13. Температура тела = 36,6 С.
ЖАЛОБЫ :
А) Жалобы при поступлении:
На боли внизу живота и в поясничной области в 2 часа ночи, сменившиеся в 6 часов схваткообразными болями в области живота; боли в области поясницы тянущего характера.
Б) Дополнительные жалобы :
На подтекание небольшого количества светлых околоплодных вод в 10 часов. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляла.
ANAMNESIS :
Данные о предшествующей жизни и перенесенных
заболеваниях по периодам.
Период детства:
Родилась в срок. До одного года находилась на грудном вскармливании. Ходить, говорить начала к году. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Перенесенные заболевания: ветрянка, грипп, ангина.
Период полового созревания:
Социально – бытовые условия характеризует как хорошие. Питание: регулярное 3-4 раза в день.
В школу пошла с семи лет. Условия учебы и успеваемость в школе хорошие. Менструации с 17 лет, нерегулярные, длительностью 3-4 дня. Начало половой жизни с 17 лет.
Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит. Травм, оперативных вмешательств не переносила.
Период половой зрелости:
Имеет хорошие социально-бытовые условия, материально обеспечена. Условия работы нормальные.
Травм, оперативных вмешательств не было.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный и семейный анамнез:
Муж здоров. Состояние здоровья других членов семьи хорошее. Наследственность не отягощена: генетический анамнез без особенностей. Туберкулез, гепатит, гипертоническую болезнь, сахарный диабет онко - и венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез:
Кровь и кровезаменители не переливались. Группа крови 0 ( I ) Rh (-).
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества не отмечались. Наличие аллергических заболеваний у родственников отрицает.
Данные о специфических функциях женского организма:
Менструальная функция:
Менструации с 17 лет, болезненные, умеренные, нерегулярные - через 30 дней и более (до 6 месяцев), длительностью 3-4 дня. Последняя mensis 9.07.2001 г.
Половая функция:
Начало половой жизни с 17 лет. Отмечает регулярность. Контактных кровотечений, болезненности не было. Постоянной контрацепции не соблюдает.
Детородная функция:
Беременность первая, настоящая.
Секреторная функция:
До наступления настоящей беременности выделения из влагалища имели слизистый характер, умеренные, без запаха.
Течение настоящей беременности:
Общее состояние удовлетворительное. Первая половина беременности без особенностей. Токсикоз невыраженный. В анализах крови:
От 19.09.2001г. Hb: 127 г/л, лейкоциты – 4,0 109/л, СОЭ – 14 мм/ч, RW I ( - ). От 15.02.02 г. Hb: 106 г/л, лейкоциты – 10,0 109/л, СОЭ – 9 мм/ч, RW II ( - ).
От 26.03.02 г. Hb: 129 г/л, лейкоциты –11,0 109/л, СОЭ – 22 мм/ч, RW III ( - ).
Анализ крови на ВИЧ от 19.09.01 г. № 14/27/74:
Антитела к ВИЧ не обнаружены. Hbs - AГ в ИФА не обнаружен.
Анализ крови на сахар от 3.10.2001 г.:
сахар крови – 2,9 ммоль/л.
общий белок – 68 г/л.
Заключение: анализ крови соответствует норме.
Анализ крови от 5.11.2002г.
мочевина – 3,55 ммоль/л.
креатинин – 0,06 ммоль/л.
Заключение: анализ соответствует норме.
Анализ на ЦМВ от 2.10.01 г.: ( - ) отр.
Токсоплазмоз от 27.11.01 г.: отриц.
Анализ мочи на 17 – кетостероидов от 5.11.02 г.: 40 ммоль/л.
Резус – фактор: 12.10.01 г. АТ не выявлено.(17.12.01 г., 14.01.02 г., 26.03.02 г.)
Мазок от 26.10.02 г.: лейкоциты – 1-7 в поле зрения, gn ( - );
от 15.02.02 г.: лейкоциты – 2-4 в поле зрения, gn ( - ).
Вторая половина беременности протекала нормально. Общее состояние удовлетворительное. Отеков не наблюдалось. В 10 часов 14.04.2002 г., после появления схваткообразных болей в области поясницы тянущего характера, стали подтекать воды в небольшом количестве, светлые.
STATUS PRАESENS:
Общее исследование:
Общий осмотр:
Общее состояние роженицы удовлетворительное. Сознание ясное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, тип конституции - нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки, придатки кожи: нормальной окраски, в меру влажные Зев розовый, миндалины не увеличены, налетов нет. Сыпи, расчесов, шелушения кожи не выявлено. Эластичность кожи и тургор сохранены, гиперпигментация в области пупочного кольца и околососковых кружков. Волосяной покров по женскому типу. Ногти розовые, изменения в виде “часовых стекол” не выявлены.
Состояние подкожно-жировой клетчатки:
Питание удовлетворительное. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Величина кожной складки 1,8 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не выявлено, отеков на момент курации нет. Рост – 160 см., вес – 60 кг.
Молочные железы и соски: развиты достаточно.
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над - и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые без особенностей.
Костно-суставная система:
Деформаций и болезненности позвоночника и конечностей не выявлено. Мышечная система развита умеренно, тонус сохранен. Суставы: конфигурация не изменена, активные и пассивные движения осуществляет в полном объеме. Гиперемии над областью суставов не обнаружено.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 18 в мин. Дыхание носовое свободное, ритмичное, глубокое.
Осмотр:
Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Форма грудной клетки обычная, тип дыхания смешанный, расширения поверхностных венозных коллатералей грудной стенки не выявлено. Над- и подключичные ямки хорошо выражены, симметричны.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, ригидность умеренная, экскурсия – 7 см. Голосовое дрожание умеренное, симметричное с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
При сравнительной перкуссии по всем легочным полям выявлен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхушки легких спереди с обеих сторон находятся выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига слева и справа равна 6,0 см.
Нижняя граница легких:
№ | Линия перкуссии | Справа | Слева |
1. | Парастернальная линия | VI межреберье | - |
2. | Среднеключичная линия | VI ребро | - |
3. | Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
4. | Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
5. | Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
6. | Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
7. | Околопозвоночная линия | XI ребро | XI ребро |
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное хрипов, крепитации и шумов не выявлено.
Сердечно-сосудистая система.
Исследование сосудов:
Пульс симметричный, правильного ритма, 70 уд. в мин., наполнение полное, дефицита пульса не выявлено. Характер сосудистой стенки плотный, гладкий. Пульсация сонных артерий - пляска каротид, эпигастральная пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс, пульсация шейных вен не выявлены. Артериальное давление:
На правой руке – 100/60 мм. рт. ст.
На левой руке – 100/60 мм. рт. ст.
Осмотр левой половины грудной клетки:
Сердечный горб, патологическая пульсация в области сердца не выявлены.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – III межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии.
Левая – V межреберье по левой передней подмышечной линии.
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Конфигурация сердца обычная.
Аускультация:
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта:
Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык влажный, не обложен. Твердое и мягкое небо обычной окраски, без налетов. Небные миндалины не увеличены. Аппетит хороший, вкусовых извращений не выявлено.
Осмотр живота:
Живот овальный, увеличен за счет беременности, не вздут, в акте дыхания участвует, брюшная стенка не напряжена. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено.
Пальпация живота:
При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена.
Глубокая методическая скользящая пальпация: не проводится.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Аускультация:
Кишечная перистальтика умеренная.
Печень и желчный пузырь:
При осмотре: ограниченного и диффузного выбухания, пульсации в области проекции печени и желчного пузыря не выявлено. Печень, селезенка не пальпируются.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области сглаженность контуров не выявлена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек и мочевого пузыря безболезненная. Над областью мочевого пузыря перкуторно тупой звук. Со слов роженицы нарушения мочеиспускания не было.
Кроветворная система:
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, над - и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненно. При осмотре с проекции селезенки диффузного и ограниченного выбухания не выявлено. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, по консистенции мягкая, при пальпации безболезненна. Тремор рук, век, глазные симптомы не наблюдаются.
Нейропсихическая сфера.
Сознание ясное, поведение адекватное. Настроение спокойное. Интеллект нормальный, контактирует легко. Снижения памяти на события не отмечается. Менингеальные симптомы и симптомы поражения черепно-мозговых нервов не выявлены. Рефлексы сохранены. Тактильная и другие виды кожной чувствительности не нарушены. Дермографизм розовый, тремор отсутствует.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Наружное исследование:
Живот овоидной формы, соответствует сроку беременности, брюшная стенка упругая, родовая деятельность – схватки: по 15-20 сек. через 6-7 мин.
Аускультативно:
прослушивается сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС = до 148 уд. в мин.
Измерения живота:
ВСДМ = 35 см., окружность живота – 92 см.
Измеренеи:
Distantia spinarum = 24 см., distantia cristarum = 27 см., distantia trochanterica = 29 см., conjugata externa = 19,5 см.
Ромб Михаэлиса – 10,5 10,5 см.
Индекс Соловьева = 14,5 см.
Предполагаемый вес плода = 3,200 гр. – 3,300 гр. ( 92*35 = 3,210)
Положение плода продольное, головное предлежание. Головкой занят верхний край лона.
Способы определения положения плода, позиции,
вида позиции (по Леопольду Левицкому).
1 прием:
Ладони обеих рук располагаются на дне
матки, пальцы рук сближаются.
Осторожным надавливанием вниз оределяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Определяют части плода, располагающиеся в дне матки.
2 прием:
Определяют спинку и мелкие части плода, по положению спинки судят о позиции и виде. Руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка, располагая их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производят поочередно левой и правой руками. При продольном положении прощупывается с одной стороны спинка, с другой – конечности и мелкие части плода.
3 прием:
Служит для определения предлежащей части плода.
Исследующий кладет руку так, чтобы палец
находился на одной стороне нижнего сегмента матки, а четыре других на другой.
Руку кладут немного выше лобкового симфиза. Медленными движениями пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть. Подвижность (баллотирование) головки можно определить, стараясь короткими мелкими толчками сдвинуть ее справа налево и наоборот.
4 прием:
Служит для определения характера предлежащей части плода и уровня ее стояния. Ладони рук располагаются на нижнем сегменте матки, кончики пальцев доходят до симфиза.
Осторожно пальцами проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. Прием позволяет определить, находится головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом.
Влагалищное исследование:
14.04.2002 г. в 10ч. 25 мин.
Наружные половые органы: развиты правильно, по женскому типу. Влагалище узкое нерожавшей женщины. Слизистая розового цвета, без рубцов.
Шейка матки: суженная, края тонкие, податливые. Открытие наружного зева на 2,5 поперечных пальцев. Подтекают светлые воды. Оболочки разорваны. Предлежащая часть – головка доношенного плода, ею занят верхний край лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа у лона. Мыс не достигается (12 см.). Костное кольцо без экзостозов. Conjugata vera = 11 см. Лонный угол = 90 % .
Подсчет сроков беременности и родов:
1. По последней менструации ( 9.07.01 г.) – 39-40 нед.
2. По первой явке в ЖК ( 19.09.01 г.) – 40-41 нед.
3. По результатам УЗИ – 40 нед.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
А ) Основной: Беременность 39-40 недель. Роды I, в затылочном предлежании. Продольное положение плода, первая позиция, передний вид. I период родов.
Б ) Осложнения беременности и родов: Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА. Угроза разрыва промежности.
В ) Сопутствующие заболевания: НЦД по гипотоническому типу. Хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии.
Г ) Оперативные вмешательства и пособия: Медикаментозное обезболивание. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
ПРОГНОЗ РОДОВ:
Прогноз благоприятный. Общее состояние роженицы оценивается как удовлетворительное. Матка в тонусе.
Со стороны плода без особенностей, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Допустимая кровопотеря 250 мл.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
1. Роды на данном этапе ведутся консервативно через естественные родовые пути.
2. При возникновении угрозы разрыва промежности – произвести эпизиотомию.
3. При слабости родовой деятельности начать родовозбуждение в/в капельным введением раствора на 0,9 % растворе NaCl со скоростью введения 8-10 капель в минуту.
4. В первый период родов – обезболивание: но-шпа 2% – 2мл. в/в.
5. Осуществлять контроль за родовой деятельностью, сердцебиением плода и общим состоянием роженицы.
6. С целью профилактики асфиксии плода – триада по Николаеву через каждые 3 часа (глюкоза 40 % - 40 мл. + кордиамин 1 мл. в/в + вдыхание увлажненного кислорода.)
7. В 3 периоде родов следить за признаками отхождения последа, провести профилактику гипотонии матки.
8. Первичный туалет новорожденного, оценка его состояния по шкале Апгар, измерение, взвешивание.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ:
I период – раскрытие:
В 6ч. 20 мин. жалобы на схваткообразные боли в животе по 15-20 сек. через 6-7 мин. Начало родовой деятельности в 10 ч. Схватки регулярные, болезненные. Положение роженицы вне схваток спокойное. АД 120/80, Ps 70 уд. в мин, t С. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до148 уд. в мин. Проведена триада по Николаеву. С целью обезболивания введена но-шпа 2,0 в/в, эффект полный.
Механизм раскрытия зева:
А) сглаживание шейки матки.
Б) шейка матки сглажена.
В) раскрытие наружного зева
Г)полное открытие наружного зева, головка во входе в таз
1 – место, соответствующее внутреннему зеву.
2 - место, соответствующее наружному зеву.
3. - задние воды.
У первородящей сначала раскрывается внутренний зев, далее постепенно расширяется канал шейки матки, приобретая форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается шейка матки. Остается закрытым только наружный зев, который в дальнейшем растягивается.
II период – изгнание:
Начало потуг в 14ч. 05мин. Родовая деятельность хорошая. Длительность потуг 35-40 сек. через 5 мин. Положение плода продольное. В момент начала потуг головка находилась малым сегментом во входе в малый таз. Поведение роженицы спокойное, АД 120/60 мм. рт. ст., D=S, Ps 70 уд. в мин. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин.
14ч. 50 мин. Родовая деятельность хорошая. Длительность потуг 45-55 сек. через 2 мин. АД 120/60 мм. рт. ст., D=S, Ps 76 уд. в мин. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин. Положение плода продольное, головка в полости малого таза.
15ч. 05 мин. Потуги активные. Длительность 50-55 сек. через 1мин. АД 120/60 мм. рт. ст., D=S, Ps 78 уд. в мин. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин. Положение плода продольное, головка врезывается. Роженица взята на родовый стол. По поводу угрозы разрыва промежности произведена эпизиотомия под пудендальной анестезией.
Биомеханизм родов:
1 момент - сгибание головки: она вставляется в поперечном размере. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник на область затылка, малый родничок становится проводной точкой, подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз, головка входит в таз наименьшим косым размером = 9,5 см. окружность – 32 см.
2 момент – внутренний поворот головки плода затылком кпереди. Поворот совершается при переходе головки из широкой части малого таза в узкую. Стреловидный шов переходит из поперечного в косой размер, а затем в прямой размер выхода таза.
3 момент – разгибание головки: происходит после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу - образуется точка фиксации. Головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый таз. Сначала рождается затылок, лоб, личико и, затем, вся головка.
4 момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков: головка поворачивается к внутренней поверхности бедра матери, в сторону, противоположную позиции самого плода. Затем начинается рождение плечиков: сначала заднего, затем переднего. После рождения плечевого пояса быстро происходит изгнание остальных частей тела.
Ведение родов в период изгнания:
I – регулирование продвижения прорезывающейся головки: три пальца рукиакушера на головке задерживают ее быстрое продвижение во время потуг и предупреждают преждевременное ее разгибание. Ткани переднего отдела вульварного кольца отводят кзади.
II – выведение головки: когда рождается затылок и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться и освобождают теменные бугры головки. Левой рукой захватывают головку, а правой отводят мягкие ткани промежности.
III – освобождение плечевого пояса: переднее плечико прижимают к лобковой дуге и освобождают заднее.
IV – рождение туловища: его захватывают обеими руками и направляют кверху.
Рождение плода:
В одну из потуг родилась живая доношенная девочка без асфиксии и видимых уродств в 15 ч. 20 мин. Оценка по шкале Апгар 8 баллов, через 5 минут 8 баллов. Вес = 3,810 гр., рост = 51 см., ОГ = 36 см., ОГр. = 35 см. Закричала сразу. С целью профилактики гонобленнореи – по 2 капли 30 % р – ра сульфацила натрия ( альбуцида) в каждый глаз. Произведено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. После прекращения пульсации пуповины отделена от матери.
Первый туалет новорожденного:
1. Снятие первородной смазки стерильной марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелине.
2. Обработка и перевязка пуповины р-ром йода 5 % ее путем наложения на расстоянии 0,5 см. от пупочного кольца стерильной скобы. Над скобой пуповина обрезается и обрабатывается р-ром KMnO4.
3. На запястья и щиколотки ребенка одевают клеенчатые браслеты с указанием Ф. И.О. матери, пола ребенка, веса, роста, даты и времени рождения. Ребенка заворачивают в стерильную пеленку и одеяло и через 2 часа переводят в детское отделение.
III период – последовый:
15ч. 25мин. Общее состояние родильницы удовлетворительное. АД = 120/60 мм. рт. ст., D = S, Ps – 76 уд. в мин.
Признаки выделения последа:
1. Дно матки поднимается и отклоняется вправо – признак Шредера.
2. Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины на 10-12 см.
3. Признак Чукалова - Кюстнера – при надавливании ребром ладони на надлобковую область, пуповина не втягивается во влагалище.
4. Признак Микулича – появляется позыв на потугу.
5. Появление выпячивания над симфизом.
6. Признак Клейна - удлинение наружного отрезка пуповины при потуживании и не втягивание обратно после потуги.
Послед родился самостоятельно через 5 минут. Плацента цела, оболочки все. Размер плаценты 18 16 2 см., вес = 540 гр. Длина пуповины = 46 см. Общая кровопотеря = 150 мл. Матка сократилась, плотная. С целью профилактики гипотонии матки введен 1 мл. окситоцина (5EД) в 10 мл. 40 % р-ра глюкозы в/в струйно. На переднюю брюшную стенку положен груз. Продолжительность послеродового периода = 5 минут. Моча взята катетером, светлая, до 150 мл.
Осмотр родовых путей:
Шейка матки цела, эпизиотомный разрез. Произведено ушивание промежности под местной анестезией 2 % р-ром новокаина на 2 шелковых шва.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
А ) Основной: Беременность 39-40 недель. Роды I, в затылочном предлежании. Продольное положение плода, первая позиция, передний вид. I период родов.
Б ) Осложнения беременности и родов: Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА. Угроза разрыва промежности.
В ) Сопутствующие заболевания: НЦД по гипотоническому типу. Хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии.
Г ) Оперативные вмешательства и пособия: Медикаментозное обезболивание. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз выставлен на основании:
А) Жалоб на схваткообразные боли внизу живота и в поясничной области, подтекание небольшого количества светлых околоплодных вод.
Б) Анамнеза: наличие половой жизни, отсутствие mensis с 9.07.2001 г. Перенесенные заболевания: НЦД по гипотоническому типу, хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии.
В) Достоверных признаков беременности: прощупываются части плода, выслушивается сердцебиение до 148 уд. в мин., шевеление плода.
Г) Результатов акушерского исследования: размеры таза - distantia spinarum = 24 см., distantia cristarum = 27 см., distantia trochanterica = 29 см., conjugata externa = 19,5 см., ромб Михаэлиса – 10,5 10,5 см. Живот овоидной формы, окружность живота – 92 см. ВСДМ = 35 см. Методом Леопольда Левицкого установлено: положение плода продольное, затылочное предлежание, 1 позиция, передний вид.
Д) Результатов влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки суженная, края тонкие, податливые, цервикальный канал пропускает 2,5 поперечных пальцев. Предлежит головкой. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа у лона. Мыс не достигается (12 см.).
Е) Наличия родовой деятельности: Начало потуг в 14ч. 05мин. Родовая деятельность хорошая. Длительность потуг 35-40 сек. через 5 мин. Положение плода продольное. В момент начала потуг головка находилась малым сегментом во входе в малый таз. Поведение роженицы спокойное, АД 120/60 мм. рт. ст., D=S, Ps 70 уд. в мин. Сердцебиение плода до 140 уд. в мин.
По поводу угрозы разрыва промежности произведена эпизиотомия под пудендальной анестезией.
Ж) Результатов родовой деятельности: родилась живая доношенная девочка без асфиксии и видимых уродств в 15 ч. 20 мин. Оценка по шкале Апгар 8 баллов, через 5 минут 8 баллов. Вес = 3,810 гр., рост = 51 см., ОГ = 36 см., ОГр. = 35 см. Отделена от матери.
Родильница находится в послеродовом периоде.
Особенности течения родов:
Общая продолжительность = 9 ч. 25 мин.
1 период = 8 ч. 50 мин.
2 период = 30 мин.
3 период = 5 мин.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД:
15.04.02 г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит и сон не нарушены. АД = 110/90 мм. рт. ст., Ps – 74 уд. в мин., t С. Матка плотная, безболезненная, ВСДМ = 13 см. Лохии кровянистые, умеренные. Швы чистые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, при надавливании – молозиво. Мочеиспускание свободное, стула не было.
Назначено:
1. Режим общий.
2. Стол № 15.
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Окситоцин 1,0 2 р. в день в/м.
6. Поливитамины.
16.04.02 г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит и сон не нарушены. АД = 120/70 мм. рт. ст., Ps – 74 уд. в мин., t С. Матка плотная, безболезненная, ВСДМ = 11 см. Лохии кровянистые, умеренные. Швы чистые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, молозиво. Мочеиспускание свободное, стула не было.
17.04.02 г. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Аппетит и сон не нарушены. АД = 120/80 мм. рт. ст., Ps – 70 уд. в мин., t С. Матка плотная, безболезненная, ВСДМ = 9 см. Лохии умеренные. Швы чистые. Молочные железы безболезненные, соски чистые, при надавливании – молоко. Мочеиспускание свободное, стул задерживается.
Общий анализ крови от 16.04.02 г.: Hb = 129 г/л, СОЭ = 36 мм/ч, L = 10,6 109/л.
Общий анализ мочи от 16.04.02 г.: удельный вес = 1020, реакция нейтральная, белок ( - ), эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, соли.
Мазки влагалищного содержимого от 16.04.02 г.: флора умеренная, лейкоциты – 10-18 в поле зрения, эритроциты –3-5 в поле зрения, слизь - умеренное кол-во.
СОСТОЯНИЕ И РАЗВИТИЕ НОВОРОЖДЕННОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Ребенок активен. Грудь берет нормально. Кожные покровы чистые, розовые, слизистые чистые. Тонус мышц достаточный. Рефлексы выражены хорошо. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД = 40 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 140 уд. в мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Мочился. Стул мекониальный.
ЭПИКРИЗ:
Роженица Волкова Наталья Викторовна в возрасте 22 лет поступила 14.04.2002 г. в 10 ч. 15 мин. в родовое отделение РД № 2 с жалобами на боли внизу живота и в поясничной области в 2 часа ночи, сменившиеся в 6 часов схваткообразными болями в области живота, на подтекание небольшого количества светлых околоплодных вод в 10 часов. При поступлении общее состояние удовлетворительное, t С, АД = 100/60 мм. рт. ст., Ps – 70 уд. в мин. На основании жалоб, статуса, данных обследования выставлен диагноз: беременность 39-40 недель. Роды I, в затылочном предлежании. Продольное положение плода, первая позиция, передний вид. Проведены операции: эпизиотомия, эпизиорафия. Общая продолжительность родов = 9 ч. 25 мин.: 1 период = 8 ч. 50 мин., 2 период = 30 мин., 3 период = 5 мин. В 15 ч. 20 мин. родилась живая доношенная девочка без асфиксии и видимых уродств. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Состояние женщины в послеродовом периоде удовлетворительное.
Рекомендации:
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Ежедневные прогулки и полноценное питание.
3. Осмотр в женской консультации через неделю после выписки.
4. Ежедневный туалет молочных желез и половых органов.
5. Гигиенический уход за ребенком.
6. Регулярное посещение детской поликлиники.
7. Кормление ребенка соответственно возрасту.
8. Начало половой жизни не раньше, чем через 1 – 1,5 месяца.
Основные порталы (построено редакторами)