Заявка для стационарных больных на получение наркотических средств и психотропных веществ

(форма)

Государственное

унитарное предприятие

Краснодарского края

«Кубаньфармация»

Заявка

для стационарных больных

на получение наркотических средств

и психотропных веществ

на 2016г.

_________________________________________________

(наименование юридического лица)

____________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика) ____________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

____________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

____________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия ___________________________________________________

(номер и срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества	Единица измере- ния	Коли чество
Наименование	Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4
Бупранал	раствор для инъекций 0,3 мг/мл ампулы 1мл № 5	упаковка
Транстек (Бупренорфин)	трансдермальная терапевтическая система 35 мкг/час № 5	упаковка
Транстек (Бупренорфин)	трансдермальная терапевтическая система 52,5 мкг/час № 5	упаковка
Транстек (Бупренорфин)	трансдермальная терапевтическая система 70 мкг/час № 5	упаковка
Буторфанол	раствор для в/в и в/м введения 2 мг/мл ампулы 1мл № 5	упаковка
ДГК Континус (Дигидрокодеин)	таблетки пролонгированного действия 60 мг № 10	упаковка
ДГК Континус (Дигидрокодеин)	таблетки пролонгированного действия 90 мг № 10	упаковка
ДГК Континус (Дигидрокодеин)	таблетки пролонгированного действия 120 мг № 10	упаковка
Таргин (Налоксон+Оксикодон)	таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой 2,5 мг + 5 мг № 20	упаковка
Таргин (Налоксон+Оксикодон)	таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой 5 мг + 10 мг № 20	упаковка
Таргин (Налоксон+Оксикодон)	таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой 10 мг + 20 мг № 20	упаковка
Кетамин	раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл ампулы 2мл № 5	упаковка
Морфин	раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1мл № 10	упаковка
Омнопон	раствор для подкожного введения 1% ампулы 1 мл № 5	упаковка
Омнопон	раствор для подкожного введения 2% ампулы 1 мл № 5	упаковка
Промедол	раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1мл № 10	упаковка
Промедол	раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1мл № 10	упаковка
Промедол	раствор для инъекций 20 мг/мл шприц-тюбик 1мл № 000	упаковка
Промедол	раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1мл № 5	упаковка
Промедол	таблетки 25мг № 10	упаковка
Просидол	Таблетки защёчные 20 мг № 10	упаковка
Фентанил	раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 1мл № 5	упаковка
Фентанил	раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 2мл № 5	упаковка
МСТ (Морфин) континус	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 10 мг № 20	упаковка
МСТ (Морфин) континус	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 30 мг № 20	упаковка
МСТ (Морфин) континус	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 60 мг № 20	упаковка
МСТ (Морфин) континус	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 100 мг № 20	упаковка
Дюрогезик/ Фендивия	трансдермальная терапевтическая система 12,5 мкг/час № 5	упаковка
Дюрогезик/ Фендивия	трансдермальная терапевтическая система 25 мкг/час № 5	упаковка
Дюрогезик/ Фендивия	трансдермальная терапевтическая система 50 мкг/час № 5	упаковка
Дюрогезик/ Фендивия	трансдермальная терапевтическая система 75 мкг/час № 5	упаковка
Дюрогезик/ Фендивия	трансдермальная терапевтическая система 100 мкг/час № 5	упаковка
Морфина сульфат	капсулы пролонгированного действия 10 мг № 20	упаковка
Морфина сульфат	капсулы пролонгированного действия 30 мг № 20	упаковка
Морфина сульфат	капсулы пролонгированного действия 60 мг № 20	упаковка
Морфина сульфат	капсулы пролонгированного действия 100 мг № 20	упаковка
Алпразолам	таблетки 0,25 мг № 50	упаковка
Алпразолам	таблетки 1 мг № 50	упаковка
Диазепам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл 2 мл № 5	упаковка
Диазепам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл 2 мл № 10	упаковка
Диазепам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл 2 мл № 50	упаковка
Диазепам	таблетки и таблетки покрытые оболочкой 5 мг № 20	упаковка
Диазепам+ Циклобарбитал	таблетки 10 мг + 100 мг № 10	упаковка
Золпидем	таблетки в плёночной оболочке 10 мг № 10	упаковка
Золпидем	таблетки в плёночной оболочке 10 мг № 10	упаковка
Мидазолам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5мг/мл 1 мл № 10	упаковка
Мидазолам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5мг/мл 3 мл № 5	упаковка
Клоназепам	таблетки 0,5 мг № 30	упаковка
Клоназепам	таблетки 2 мг № 30	упаковка
Лоразепам	таблетки, покрытые оболочкой 2,5 мг № 25	упаковка
Лоразепам	таблетки, покрытые оболочкой 1 мг № 25	упаковка
Медазепам	таблетки 10 мг № 50	упаковка
Натрия оксибат	раствор для в/в и в/м введения 200 мг/мл ампулы 5мл № 5	упаковка
Налбуфин	раствор для инъекций 20 мг/мл 1 мл № 5	упаковка
Нитразепам	таблетки 5 мг № 20	упаковка
Оксазепам	таблетки и таблетки покрытые оболочкой 10 мг № 50	упаковка
Фенобарбитал	таблетки 50 мг № 10	упаковка
Фенобарбитал	таблетки 100 мг № 10, 12	упаковка
Хлордиазепоксид	таблетки покрытые оболочкой 10 мг № 50	упаковка
Реагенты in vitro для клинического электорфореза
№ п/п	Кат.№	Полное наименование в соответствии с Регистрационным удостоверением	Номер РУ	Ед. изм.	Коли чество
1	2	3	4	5	6
1	4101	Белковые фракции с разделением В1-В2 ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 7 B1-B2)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
2	4102	Белковые фракции с высоким разрешением ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 7 HR ACID VIOLET)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
3	4110	Фракции изоферментов ЛДГ (HYDRAGEL 7 ISO-LDH)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
4	4111	Фракции изоферментов КФК (HYDRAGEL 7 ISO-СК)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
5	4121	Белковые фракции с разделением В1-В2 ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 15 B1-B2)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
6	4122	Белковые фракции с высоким разрешением ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 15 HR ACID VIOLET)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
7	4801	Белковые фракции с иммунофиксацией ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 1 IF (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
8	4802	Белковые фракции с иммунофиксацией ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 2 IF (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
9	4803	Белковые фракции Бен-Джонса с высоким разрешением (HYDRAGEL 2 IF/BJ (HR) (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
10	4808	Белковые фракции с иммунофиксацией ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 4 IF (SM) – AMIDOBLAK)	ФСЗ 2009/05453	упаковка
11	4809	Белковые фракции с иммунофиксацией ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 9 IF (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
12	4821	Белковые фракции Бен-Джонса (HYDRAGEL 1 BENCE JONES (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
13	4822	Белковые фракции Бен-Джонса (HYDRAGEL 2 BENCE JONES (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
14	4831	Белковые фракции мочи ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 2 URINE PROFIL(E) (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
15	4850	Белковые фракции спинномозговой жидкости (HYDRAGEL 3 CSF (SM))	ФСЗ 2009/05453	упаковка
16	4116	Белковые фракции с разделением В1-В2 ГИДРАГЕЛЬ (HYDRAGEL 54 B1-B2)	ФСЗ 2009/05453	упаковка

Руководитель

юридического

лица _____________________ __________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Должностное лицо

Юридического лица,

ответственное

за заполнение

формы __________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, отчество) (подпись)

_______________ _______

М. П. (номер телефона) (дата)

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика История: СССР • История России • Российская Империя Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия Справочная информация Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги Положения: • Финансовые документы Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам Регламенты Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая Время: • Даты • 2015 год • 2016 год Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры) Общество Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды Образование и наука Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира Россия: • Москва • Кавказ • Регионы России • Программы регионов • Экономика Бизнес и финансы Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством