Анкета для получения консультации

1. Специальность, место работы: ________________________________________________________________

2. Зрение у родителей (близорукость, дальнозоркость, другие нарушения).

Мать: _________________________________________________________________________________________________

Отец: _________________________________________________________________________________________________

3. Врождённые заболевания и заболевания, связанные с образом жизни, условиями работы.

_________________________________________________________________________________________________________

4. В каком возрасте стало ухудшаться зрение? Причины падения зрения.

_________________________________________________________________________________________________________

5. Состояние здоровья сейчас: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

6. Состояние зрения сейчас (расстояние до текста, позволяющее читать без напряжения).

Правый глаз: минимум: ___________, оптимальное: __________, максимум: ______________.

Левый глаз: минимум: ___________, оптимальное: __________, максимум: ______________.

Как правильно определить? Берёте книгу, закрываете один глаз и начинаете читать. Минимальное расстояние – это такое расстояние, при котором Вы можете читать книгу без напряжения вплотную к лицу.
Оптимальное расстояние – это такое расстояние, при котором Вы можете читать книгу без напряжения, и Вы чувствуете себя комфортно.
Максимальное расстояние – это такое расстояние, при котором Вы можете читать книгу без напряжения, отставив её максимальное расстояние от себя.

7. Какие очки, линзы носите? Левый глаз: _________________, правый глаз: _________________.

8. Способствуют ли они улучшению зрения или ухудшают его? ___________________________

9. Были ли хирургические операции или травмы? ___________________________________________

10. Как часто приходилось менять очки, линзы? _____________________________________________

11. Лечебные учреждения, в которых состоите и состояли на учете. Лекарства (в том числе и БАД), принимаемые в настоящее время по рекомендации врача и/или по собственной инициативе; цель их приема.

_________________________________________________________________________________________________________

12. Периодичность употребления пищи (сколько раз и в каком количестве едите).

_________________________________________________________________________________________________________

13. Особенности употребления пищи (как быстро едите: сколько секунд или раз пережёвываете пищу, запиваете ли пищу водой, сколько воды в день употребляете).

_________________________________________________________________________________________________________

14. Какую пищу предпочитаете? ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

15. Любимые напитки и сколько их употребляете: __________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

16. Любимые алкогольные напитки; сколько и как часто их употребляете.

_________________________________________________________________________________________________________

17. Курите ли Вы? Если «Да», то как часто?

_________________________________________________________________________________________________________

18. Занимаетесь ли в настоящее время физкультурой, спортом, бегом, гимнастикой и т. д. Сколько времени в день уходит на это?

_________________________________________________________________________________________________________

19. Ваше отношение к оздоровительным системам П. Иванова, П. Брэгга, Н. Семеновой, Г. Шаталовой, Дж. Армстронга и др. ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

20. Ваше физическое и душевное самочувствие на данный момент: _____________________

_________________________________________________________________________________________________________

21. Прочее, что Вы можете добавить о себе сами: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

После заполнения выслать на адрес: *****@***ru, либо в службу поддержки:

http://order-me. ru/op/support/newticket

Основные порталы (построено редакторами)

Домашний очаг

Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби
Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика
История: СССР • История России • Российская Империя
Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия

Справочная информация

Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации
Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы
Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая
Время: • Даты • 2015 год • 2016 год
Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы

Техника

Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры)

Общество

Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм
Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся
Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция

Мир

Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира
Россия: • Москва • Кавказ
• Регионы России • Программы регионов • Экономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит
Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика
Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством