АНКЕТА-ЗАЯВКА
Бланк должен быть заполнен в формате WORD и отправлен электронной почтой
Стефании Вилькель (stefania. *****@***gov. pl) с копией для Ольги Кожуховской ( olga. *****@***edu. pl) до 18 марта 2016
Важно: Бумажная версия анкеты-заявки с мокрыми печатями и оригиналами подписей отправляется почтой г-же Стефании Вилькель (Stefania Wilkiel, Ministerstwo Edukacji Narodowej, те Al. J. Ch. Szucha 25, 00-918 Warszawa, Polska)
до 18 марта 2016 г.
Руководители команд, успешно прошедших конкурсный отбор, получат сообщение по указанному в анкете-заявке адресу e-mail до 4 апреля 2016 г..
Country of Applicant Team: ................................................................... | Руководитель команды (один из 3 участников) Ф. И.О.:………..…………………………………..... Тел. (с кодом страны):…..…………………….…… e-mail:............................................................ |
Часть 1 – Общая информация
Информация о команде
Директор школы: Фамилия: ................................................................... Имя: ………………………………………....…….. Знание языков («Да» = ü): РУС___АНГ___ На должности директора с: ……….........………… Год рождения: ................. e-mail:............................................ Тел. (с кодом страны):…..……………………. Если вы принимали участие в других тренингах по демократической гражданственности и/или правам человека (ВДГ/ОПЧ), пожалуйста перечислите их: Имеется ли у Вас опыт работы с ВДГ/ОПЧ? Если да, то кратко опишите его: |
Учитель: Фамилия:………………............................................ Имя:....................................................................................... .................. Знание языков («Да» = ü): РУС___АНГ___ Преподаваемый предмет: ..............................Пед. стаж работы: …… Год рождения: ................. e-mail:.................................................. Тел. (с кодом страны):…..…...............…………………. Если вы принимали участие в других тренингах по демократической гражданственности и/или правам человека (ВДГ/ОПЧ), пожалуйста перечислите их: Имеется ли у Вас опыт работы с ВДГ/ОПЧ? Если да, то кратко опишите его: |
Партнер: Фамилия:.................................................................... Имя:........................................................................................................... Знание языков («Да» = ü): РУС___АНГ___ Должность в организации: …………………......,.………….. Год рождения: ................. e-mail:................................................. Тел. (с кодом страны):…..………...........…………. Если вы принимали участие в других тренингах по демократической гражданственности и/или правам человека (ВДГ/ОПЧ), пожалуйста перечислите их: Имеется ли у Вас опыт работы с ВДГ/ОПЧ? Если да, то кратко опишите его: |
Информация о школе:
Название и тип школы, возраст учеников: ................................................................................................................................................................................. Адрес : ............................................................................................................................................ Тел. (с кодом страны):…..…………………….Факс: ...…..……………….……E-mail :.................................... |
Информация об организации (родительский комитет, НПО, институция повышения квалификации учителей – пожалуйста, удалите ненужное):
Название и тип организации:............................................................................................................................ Адрес: ............................................................................................................................................. Тел. (с кодом страны):…..…………………….Факс: ...…..……………….……E-mail :................................... Целевые группы и основные направления работы: ………………………………………………... ……………………………………………….………………………………………………................. Какой опыт имеет Ваша организация в ВДГ/ОПЧ? |
Часть 2 – Дополнительная информация
Просим принять во внимание, что отбор участников производится на основании ответов на поставленные ниже вопросы. Обсудите в своей команде ответы на вопросы. Постарайтесь, чтобы они были короткими и конкретными!
1. Почему Вы решили принять участие в Летней Академии? (максимум 100 слов):
2. Как Вы видите внедрение и распространение полученного опыта по возвращении в свою школу и местное сообщество? (максимум 100 слов):
3. Чтобы мы могли адаптировать программу тренинга к Вашим потребностям, просим поделиться своимы размышлениями о ситуации в Вашей школе:
Видение:
Какую школьную культуру Вы бы хотели развивать в своей школе благодаря участию в Академии?
Опыт:
Что делала Ваша школа/работала ли она над проблемами, которым посвящена Академия?
Вызовы:
Насколько тренинг в рамках Академии отвечает вызовам и проблемам, с которыми сталкивается Ваша школа в своей ежедневной работе?
Часть 3 – Обязательства
Тренинг будет проводиться на английском и русском языках, с англо-русским и русско-английским переводом. Участники должны владеть по крайней мере одним из рабочих языков на уровне, дающем возможность принимать активное участие в программе.
Мы понимаем, что Летняя Академия является интенсивным учебным курсом, который включает в себя разработку проекта в сфере ВДГ/ОПЧ, реализация которого будет осуществлена нами в 2016/2017 учебном году. Поэтому мы заявляем о нашей готовности принять участие во всех этапах программы, включая подготовительные мероприятия в мае-июне 2016 года, выездной семинар 8-16 июля 2016 года, а также последующую 9-месячную работу в режиме онлайн с сентября 2016 по май 2017 года.
Каждый год организаторы делают фотографии во время Академии, которые могут быть использованы в рекламных целях (например, веб-сайт, рекламный буклет).
Мы согласны, чтобы фотографии с нашими изображениями могли использоваться для рекламы Летней Академии: Да: ____ Нет :____
Выражаю согласие на обработку Центром развития образования, Министерством национального образования Польши, Центром им. Вергеланда и Советом Европы моих личных данных из анкеты-заявки с целью проведения процесса отбора, реализации учебной программы, респространения рекламы и информации о программе Летней Академии 2016 в рамках Акта о защите персональных данных Республики Польша от 29 августа 1997 года (консолидированный текст - Дневник законов 2002, пункт 1182 с поправками)
Дата и место: ...…………………………….......……..
Подпись директора: ....…………....….……….
Подпись учи…………………...…………
Печать школы:
Подпись партнера: ....………………...……….…….
Печать организации :
Основные порталы (построено редакторами)