Регистрационный номер
Ректору Томского политехнического университета
от
Фамилия Имя Отчество Пол________ Дата рождения "___"______19___ г. Место рождения | Гражданство: Документ, удостоверяющий личность: серия_________ № Выдан когда: "____" ____________ _______г. кем: |
Адрес постоянной регистрации: страна ____________________ индекс __________, ________________
__________________________________________________________________________________________
Адрес проживания: страна ______________ индекс ___________, _________________________________
__________________________________________________________________________________________
E-mail
Телефоны: гор. , сот. (________) _______________; гор. , сот. (________) ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на очную, заочную (подчеркнуть) форму обучения в соответствии с приведенным ниже списком приоритетов:
№ | Код | Наименование направления (специальности) |
1 | ||
2 | ||
3 |
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
Наименование предмета | Отметка (балл) | Где получена отметка (ЕГЭ, олимпиада) | Подтверждающий документ | |
Наименование | Номер | |||
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:
ЕГЭ | |
Собственные ВИ ТПУ |
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году учебное заведение :
(полное наименование образовательного учреждения из документа об образовании)
Документ об образовании: аттестат š/диплом š серия ______ №________________
(дата выдачи)
Аттестат с медалью или диплом с отличием š
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) š
Прошу признать меня соотечественником (для иностранных граждан) š
Направление Министерства образования РФ š
В рамках мест выделенных для жителей Крыма и Севастополя š
Общий трудовой стаж к моменту поступления в университет (если есть): _____ лет, ____ мес.;
(наименование предприятия, организации, должность)
Иностранный язык, изучаемый до поступления в университет:
английский š, немецкий š, французский š, другой __________________, не изучал* š.
Иностранный язык, планируемый к изучению в ТПУ (из числа ранее изученных*):
английский š, немецкий š, французский š, другой __________________.
* - если иностранный язык ранее не изучался, то в ТПУ будет изучаться английский язык
Необходимы специальные условия при проведении вступительных испытаний š
При поступлении имею следующие особые права
Документ, подтверждающий право на особые права
___________________________________________________________________________________
Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права только в ТПУ.
___________________(Подпись поступающего)
Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права только на данное направление (специальность) ____________________________________________________
код, наименование направления (специальности)
___________________(Подпись поступающего)
Общежитие: нуждаюсь š не нуждаюсь š.
Дополнительно сообщаю:
Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество; их место жительства; кем и где работают – наименование предприятия, организации, занимаемая должность):
Отец
Мать
Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления оригиналов документов) ____________________________________________
«___»______________20____г. (Подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование получаю (впервые, не впервые)
(Подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, условиями обучения в Томском политехническом университете, Уставом и правилами внутреннего распорядка ТПУ, правилами подачи апелляций
ознакомлен(А): __________________(Подпись поступающего)
С невозможностью внесения изменений в список приоритетов после даты окончания приема документов, установленной Правилами приема, ОЗНАКОМЛЕН (А) и СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА).
(Подпись поступающего)
С датами завершения представления оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр приема, с датами завершения представления сведения о согласии на зачисление на места по договорам об оказании
платных образовательных услуг ознакомлен(А) (Подпись поступающего)
Подтверждаю, что данное заявление подано мною не более чем в пятый вуз.
(Подпись поступающего)
Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных (Подпись поступающего)
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Документы приняты: «___»______________20___г., время ____:_____.
(часы) (мин)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ______________/__________________________/
(подпись) (Ф. И.О)
Основные порталы (построено редакторами)