МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
П Р И К А З
«20» декабря 2010 г. № 01-8/4-1274 г. Якутск
О порядке оказания медицинской помощи
сосудистым больным на догоспитальном этапе
В целях оптимизации взаимодействия лечебно-профилактических учреждений г. Якутска и пригородов, МУ «Станция скорой медицинской помощи» г. Якутск и Регионального сосудистого центра ГУ «Республиканская больница №2-Центр экстренной медицинской помощи», во исполнение Постановления Правительства Республики Саха (Якутия) от 18 мая 2010 г. № 000 «О мерах по реализации Указа Президента Республики Саха (Якутия) от 28 апреля 2010 г. № 000 «О совершенствовании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Республике Саха (Якутия)», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок взаимодействия службы скорой медицинской помощи города Якутска с Региональным сосудистым центром ГУ «РБ №2-ЦЭМП» (приложение 1).
2. Утвердить:
- Рекомендуемый Порядок оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе(приложение 2).
- Рекомендуемый Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе (приложение 3).
3. Главному врачу РБ №2-ЦЭМП В., начальнику УЗ ОА ГО «г. Якутск» П. принять к руководству указанный порядок взаимодействия ЛПУ.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения РС (Я) Л. И. Вербицкую.
Министр п/п А. В.Горохов
Приложение 1
к приказу МЗ РС (Я)
от «20» декабря 2010 г. № 01-8/4-1274
ПОРЯДОК
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ГОРОДА ЯКУТСКА И ПРИГОРОДОВ ГОРОДА ЯКУТСКА
С РЕГИОНАЛЬНЫМ СОСУДИСТЫМ ЦЕНТРОМ ГУ «РЕСПУБЛИКАНСКАЯ БОЛЬНИЦА №2-ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
На этапе скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома госпитализация больных осуществляется в следующем порядке:
Пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, проживающие в г. Якутске и пригородах, госпитализируются в неврологическое отделение для больных с ОНМК Регионального сосудистого центра ГУ «РБ №2-ЦЭМП» (далее РСЦ). Госпитализация осуществляется, минуя приемное отделение РБ №2-ЦЭМП, в приемно-диагностическую палату через вход для больных с ОНМК (пандус №1) согласно показаниям для госпитализации в РСЦ и при отсутствии ограничений для госпитализации в РСЦ.
Показаниями к госпитализации в Региональный сосудистый центр являются: острые нарушения мозгового кровообращения.
Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами МУ «Станция скорой медицинской помощи» (далее – ССМП) г. Якутска и включает коррекцию жизненно важных функций, патогенетическую терапию, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в РСЦ:
1. Диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи должны быть обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов (тест «FAST»).
2. При получении согласия на госпитализацию больного выездной персонал скорой медицинской помощи транспортирует в сопровождении родственника или другого лица, присутствовавшего в момент развития заболевания (при отсутствии продуктивного контакта с больным).
3. Обеспечивает наблюдение за больным и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе.
4. Осуществляет доставку больных с острым инсультом в РСЦ РБ №2-ЦЭМП в кратчайшие сроки. Больные, являющиеся кандидатами для тромболитической терапии, госпитализируются в экстренном порядке!!!
5. Оповещает дежурного невролога РСЦ с информированием о степени нарушений витальных функций больного по телефону: 8-924-167-57-04.
6. В приемно-диагностической палате неврологического отделения для больных с ОНМК проводится первичный осмотр больного врачом-неврологом и дежурным врачом–реаниматологом отделения реанимации, интенсивной терапии для больных с ОНМК. Транспортировка больных, являющихся кандидатами для тромболитической терапии, осуществляется на каталке ССМП в кабинет компьютерной томографии РСЦ РБ№2-ЦЭМП в сопровождении врача ССМП и врача отделения реанимации и интенсивной терапии для больных ОНМК. Время ожидания бригады СМП в ГУ «РБ №2-ЦЭМП» - 20 мин.
Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом, независимо от тяжести состояния больного. Во время транспортировки больных необходимо контролировать артериальное давление, которое не должно превышать 190 мм рт. ст. (систолическое) или 110 мм рт. ст. (диастолическое) для последующего проведения тромболизиса.
Относительные ограничения для госпитализации:
- терминальная кома;
- деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;
- терминальная стадия онкологических заболеваний.
Ограничения для госпитализации согласовываются с дежурным неврологом РСЦ (тел: 8 924-167-57-04).
пациенты с ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ в первые 24 часа с начала появления симптомов, проживающие в г. Якутске его пригородах, госпитализируются в отделение неотложной кардиологии с группой реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра ГУ «РБ №2-ЦЭМП». Госпитализация осуществляется, минуя приемное отделение РБ №2-ЦЭМП, в приемно-диагностическую палату через вход для больных с ОКС (пандус №1) согласно показаниям для госпитализации в РСЦ и при отсутствии ограничений для госпитализации в РСЦ.
Показания для госпитализации:
1. больные с острым коронарным синдромом (далее ОКС) с подъемом сегмента ST≥0.1mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях; или в 2-х отведениях от конечностей; острой или предположительно острой ПБЛНПГ, которым показано проведение реперфузионной терапии;
2. больные с ОКС после успешных реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, в случае отсутствия неврологического дефицита;
3. больные с ОКС без подъема сегмента ST, при котором отмечается стойкая или преходящая депрессия сегмента ST превышающая 1 мм в 2-х и более смежных отведениях; сглаженность, инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях, с преобладающим зубцом R;
4. больные с ОКС без подъема сегмента ST, при котором отмечается повышение маркеров некроза миокарда, нестабильность центральной гемодинамики без явных изменений на ЭКГ;
5. больные с ОКС (с острым инфарктом миокарда), после проведенной тромболитической терапией на догоспитальном этапе.
Пациенты с острым коронарным синдромом, развившимся позднее 24 часов, госпитализируются в МУ «Якутскую городскую клиническую больницу» по следующим показаниям:
1. больные с ОКС, в т. ч. с острым инфарктом миокарда, у которых имеются противопоказания для проведения тромболитической терапии (далее ТЛТ) и чрескожных вмешательств (далее ЧКВ) (или невозможность проведения ЧКВ по техническим или организационным причинам);
2. состояние после успешных реанимационных мероприятий с последующим неврологическим дефицитом вне зависимости от времени развития ОКС.
Оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляется бригадами МУ ССМП г. Якутска и включает коррекцию жизненно важных функций, патогенетическую терапию, проведение при необходимости реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в РСЦ. В диагностически сложных и неясных случаях бригады МУ ССМП с целью консультации используют телеметрический консультативный дистационный центр:
1. Медперсонал ССМП непосредственно с вызова с помощью радиосвязи оповещает о вероятном времени прибытия в отделение неотложной кардиологии с группой реанимации и интенсивной терапии (далее ОНК) Регионального сосудистого центра РБ№2-ЦЭМП.
2. Больные с ОКС доставляются в приемно-диагностическую палату отделения неотложной кардиологии с группой реанимации и интенсивной терапии (минуя приемный покой больницы, через отдельно предусмотренный вход!!!). Врач или фельдшер бригады ССМП передает больного медперсоналу ОНК и ожидает принятия решения о госпитализации. Время ожидания бригады ССМП в ГУ «РБ №2-ЦЭМП» составляет 15 минут.
3. В приемно-диагностической палате ОНК проводится первичный осмотр больного врачом ОНК. В случае обоснованной госпитализации дежурным врачом ОНК РСЦ заполняется вся необходимая медицинская документация.
4. В случае отказа в госпитализации (при отсутствии показаний для стационарного лечения в отделении неотложной кардиологии) по каждому случаю обращения заполняется амбулаторная карта, соответствующие графы «Журнала обращений» и/или пациент может быть направлен в другое профильное отделение РБ№2-ЦЭМП, другое ЛПУ или направлен на дальнейшее амбулаторное лечение по месту проживания.
Приложение 2
к приказу МЗ РС (Я)
от «20» декабря 2010 г. № 01-8/4-1274
Порядок
оказания медицинской помощи больным
с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе
Алгоритм ведения больного с ОКС на догоспитальном этапе.
Фельдшер СМП:
При приеме вызова от больного предположительно с ОКС фельдшер СМП должен задать наводящие вопросы, связанные со временем появления ангинозный болей, их характером, иррадиацией в руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, эффект от приема нитроглицерина, возможную причину возникновения болей, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, приема алкоголя и т. п. В случае предположительной диагностики нарушения гемодинамики либо шока (холодный липкий пот, резкая слабость, потеря сознания и др.) на вызов без задержки направляется специализированная бригада (кардиологическая, бригада интенсивной терапии и реанимации, психоневрологическая). В остальных случаях на вызов без задержки направляется линейная фельдшерская либо врачебная бригада. Фельдшер СМП не имеет права не принять (зарегистрировать) вызов. В проблемных случаях фельдшер обязан поставить в известность старшего врача смены и действовать соответственно его указаниям. В карте вызова скорой помощи в данных случаях основным поводом фиксируется «плохо с сердцем», указываются приоритетные 2 симптома.
Действия врачебной либо фельдшерской бригады
При прибытии на вызов, у больных с подозрением на острый коронарный синдром, врач СМП должен обратить внимание на сбор анамнеза с акцентом на обязательные вопросы:
- Время появления ангинозных болей, их характер, иррадиацию (в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, в эпигастральную область).
- Зависит ли боль от позы, положения тела, движения и дыхания.
- Эффект от приема нитроглицерина?
- Какие лекарственные препараты больной принимал до вызова СМП (разовые и общие дозы).
- Возникали ли раньше ангинозные боли ( при каких обстоятельствах, чем купировались).
- Участились, усилились ли боли за последнее время, не изменилась ли толерантность к физической нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
- Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?
- Какими сопутствующими заболеваниями страдает больной? Медикаментозная терапия данных заболеваний.
Диагностические мероприятия:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровень сознания, наличие дыхания и кровообращения ( пульс на центральных артериях).
- Осмотр: кожные покровы (цвет, влажность), отеки мягких тканей, «набухание шейных вен», психический статус ( беспокойство, « страх смерти»).
- измерение ЧСС, частоты пульса, АД (на обеих руках), аускультация легких и сердца.
- Пульсоксиметрия
- Электрокардиография
- Экспресс-диагностика тропонина (низкая чувствительность в срок до 6 часов) и миоглобина крови, либо использование комби теста.
Стандартное ЭКГ- обследование позволяет выделить две категории больных с ОКС:
a. ОКС или инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST, либо с впервые диагностированной полной блокадой левой ножки пучка Гисса;
b. ОКС без подъема сегмента ST.
Критериями подъема сегмента ST считается его повышение в двух смежных отведениях более на 0,1 мВт.
Лечение ОКС
Основные мероприятия по оказанию неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе направлены на ограничение зоны некроза и, уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, а также лечение и профилактику возможных осложнений.
При нарушении жизненно важных функций незамедлительно приступить к проведению мероприятий по их восстановлению.
Обеспечить постельный режим и эмоциональный покой. Положение больного лежа на спине со слегка приподнятой головой.
При оказании медицинской помощи следует проводить контроль за АД, ЧСС, ЧП, сатурацией крови и быть готовым к возникновению угрожающих жизни осложнений, проведению электроимпульсной терапии и сердечно-легочной реанимации.
Базисная терапия включает:
1. Купирование ангинозных болей
- наркотические анальгетики: препаратом выбора является морфин 1%-1,0 в/в (схема введения: развести морфин1%-1,0 в 0,9% физиологическом растворе в/в дробно по 3-4 мл каждые 5-15 мин. До устранения болевого синдрома, либо до появления побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания). Общая доза морфина на догоспитальном этапе до 2 мл в/в (20 мг.);
- нитраты: аэрозоль подъязычно по 2 ингаляции через 5 мин до купирования ангинозного приступа.
При сохраняющихся или рецидивирующих ангинозных приступах приступить к повторному введению наркотических анальгетиков либо парентеральному введению нитратов. Схема парентерального введения нитратов – 10 мл 0,1% нитроглицерина развести в 200 мл 0,9% физиологического раствора вводить по 5 капель внутривенно капельно под контролем ЧСС и АД ( максимальная скорость введения до 30 кап. В мин).
2. Антиагреганты –
- Ацетилсалициловая кислота для купирования и профилактики процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов. Рекомендуется ранний прием 250 – 325 мг (таблетки разжевать).
- клопидогрель -75 мг (от 300 – 600 мг.)
3. Нефракционированные гепарины для предупреждения или ограничения коронарного тромбоза, тромбоэмболических осложнений, снижения летальности.
- гепарин 5 тыс. ед в/в болюсно.
4. β-блокаторы для снижения потребности миокарда в кислороде, купирования болевого синдрома, уменьшения размеров некроза миокарда, снижения летальности. Применяются при отсутствии противопоказаний (только для врачебных бригад, требуется учитывать все противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно больным с ишемией миокарда, которая сохраняется после введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих сердечной недостаточности и других противопоказаний к введению бета –блокаторов.
Беталок-Зок-5 мл на 0,9% физиологическом растворе внутривенно медленно в течение 5 мин. Максимальная доза до 15 мл препарата в промежутки через каждые 5 мин. Под контролем ЧСС, АД. При урежении ЧСС до 50-60 уд. В мин. Введение лекарственного препарата прекратить.
5. Коррекция АД
При артериальной гипертензии – ингибиторы АПФ (энап 1,25 мг внутривенно)
При гипотензии или кардиогенном шоке – кардиотоники (допамин, дофамин).
6. Оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода со скоростью потока 2-4 литра /мин.
7. Лечение и профилактика осложнений (нарушение ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности).
Для фельдшерских и врачебных линейных бригад после проведения данного алгоритма и повторного снятия ЭКГ, больного с ОКС без подъема сегмента ST следует доставить со слегка приподнятой головой с мониторированием сердечного ритма, ЧСС, АД, пульсоксиметрией и проведением непрерывной оксигенотерапией в РСЦ РБ №2-ЦЭМП. Больного с ОКС с подъемом сегмента ST, после проведенного алгоритма и повторно снятой ЭКГ следует передать специализированной бригаде для проведения догоспитального тромболизиса.
Больные с ОКС с нарушением гемодинамических и клинических показателей, осложнениями заболевания (острая левожелудочковая недостаточность, клиническая смерть) передаются непосредственно первыми медиками линейных бригад для дальнейшего обслуживания первым медикам специализированных бригад.
_____________________________________________________
Приложение 3
к приказу МЗ РС (Я)
от «20» декабря 2010 г. № 01-8/4-1274
Порядок
оказания медицинской помощи больным
с острыми нарушениями мозгового кровообращения
на догоспитальном этапе
Основные задачи ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее ОНМК) на догоспитальном этапе:
- своевременная диагностика ОНМК;
- экстренная госпитализация;
- правильная лечебная тактика.
Алгоритм ведения больного с ОНМК на догоспитальном этапе:
Фельдшер СМП
1. Фельдшер СМП должен задать соответствующие наводящие вопросы, связанные с появлением внезапной слабости, онемения, утраты чувствительности в области лица, в руке, ноге на одной стороне (половине) туловища; снижение, нарушение или утраты зрения; потерю речи, затруднение при разговоре или понимании речи; утрату ясного осознания действительности (памяти, пространственной ориентации, восприятия), тошноты, рвоты, нарушением глотания, шаткости при ходьбе, утраты равновесия без явных причин, сильной головной боли.
2. При приеме вызова от больного либо родственника диспетчеры (при телефонном опросе) и выездной персонал СМП должны использовать тест «FAST» для диагностики инсульта, включающий следующие обязательные вопросы:
A. Наличие или отсутствие асимметрии лица.
Б. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней конечности.
B. Наличие или отсутствие речевых нарушений.
Г. Темп возникновения вышеуказанных симптомов (быстрый, медленный).
При положительном ответе хотя бы на один из вопросов А–В необходимо заподозрить ОНМК.
В случае предположительной диагностики нарушения гемодинамики либо шока (холодный липкий пот, резкая слабость, потеря сознания, и т. п.), а так же отсутствием сознания у больного на вызов без задержки направляется специализированная бригада (кардиологическая, бригада интенсивной терапии и реанимации, психоневрологическая). В остальных случаях на вызов без задержки направляется линейная фельдшерская либо врачебная бригада. Фельдшер скорой медицинской помощи не имеет права не принять (зарегистрировать) вызов. В проблемных случаях фельдшер обязан поставить в известность старшего врача смены и действовать соответственно его указаниям. В карте вызова скорой помощи в данных случаях основным поводом фиксируется инсульт, указываются приоритетные два симптома заболевания.
Действия врачебной либо фельдшерской бригады.
При прибытии на вызов у больных с подозрением на ОНМК врач линейной бригады должен обратить внимание на сбор анамнеза с акцентом на обязательные вопросы больному либо окружающим:
- Известно ли точное время начала заболевания (с обязательной отметкой в сопроводительном листе). Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания.
- Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе).
Диагностические мероприятия:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
- Визуальная оценка: осмотр, пальпация мягких тканей головы (для выявления ЧМТ), осмотр наружных слуховых и носовых проходов (для выявления ликворо - и гематореи).
- Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на обеих руках), аускультация сердца и легких.
- Электрокардиография
- Глюкометрия
- Пульсоксиметрия
- Исследование неврологического статуса
1. Общемозговые симптомы:
Общемозговые симптомы возникают при повышении внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.
А. изменение уровня сознания (оценка состояния сознания ведется с использованием шкалы Глазго)
Б. головная боль, головокружение
В. тошнота, рвота
Г. судороги
2. Менингиальные симптомы:
Это проявление раздражения менингиальных оболочек, их развитие характерно для геммораргического инсульта, либо менингита.
3.Очаговые симптомы:
- Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности)- самые частые симптомы инсульта.
- Речевые нарушения (дизартрия, афазия)
-Ассиметрия лица (сглаженность носогубной складки)
- Односторонние (в руке и / или в ноге) нарушения чувствительности (гиперестезия).
- Глазодвигательные нарушения (парез взора в сторону, анизокария).
-Другие очаговые симптомы: гемианопсия(выпадение половин полей зрения), дисфагия ( расстройство глотания).
От врача выездной бригады ССМП требуется правильная и быстрая диагностика ОНМК (без уточнения типа инсульта). При этом точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после дообследования больного. Отличительная особенность ишемического инсульта это преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Лечение больных с ОНМК на догоспитальном этапе заключается в проведении базисной терапии.
Базисная терапия инсульта - коррекция жизненно важных функций организма: поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекция отека мозга и повышенного внутричерепного давления, профилактика и борьба с осложнениями.
Направления базисной терапии:
Коррекция дыхательных нарушений:
У пациентов со сниженным уровнем сознания необходимо выполнение тройного приема (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с подачей кислорода (или введение носо - или ротоглоточного воздуховода).
При снижении уровня сознания (менее или 8 баллов по Шкале Комы Глазго) аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35-40 в 1 минуту, патологическом дыхании проводится интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.
Всем больным с ОНМК проводится транскутанное определение сатурации. При SaO2 < 92% и/или повышении ЧД, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии проводится оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.
Коррекция артериального давления: постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при АД >200/110 мм рт. ст, при подозрении на геморрагический инсульт – при АД >170/100 мм рт. ст.
Целевой уровень снижения АД – до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.
Коррекция водно-электролитного обмена: основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор хлорида натрия. Для быстрого восполнения ОЦК, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.
Отек мозга и повышение внутричерепного давления. У больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано. При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие первичного или вторичного поражения ствола мозга показано введение осмотических препаратов.
Купирование судорожного синдрома. При генерализованных и фокальных судорожных припадках показан диазепам 10 мг в/в через 3-4 мин (максимальная суточная доза 80 мг).
Нейропротективная терапия. Сернокислая магнезия в/в медленно 10 мл 25%-го раствора в разведении на 0,9% растворе хлорида натрия;
глицин (для пациентов, находящихся в сознании) сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг); мексидол в/в струйно в течение 5-7 мин или капельно 0-0,4 г (4-8 мл) в растворе хлорида 0,9% - 100 мл.
Обязательна установка кубитального катетера, инфузия изотонического раствора натрия хлорида.
_________________________________________________
Основные порталы (построено редакторами)