АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
для наведения справки по документам КАУ ВО «ГАВО»
ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ НАГРАЖДЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫМИ И ВЕДОМСТВЕННМИ НАГРАДАМИ
Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя* | ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ |
Домашний адрес, телефон, адрес электронной почты* | ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ |
Фамилия, имя, отчество на период награждения* | |
Название ордена, медали, знака, наименование почетного звания, год награждения* | |
Место работы в период награждения и место проживания* | |
Адрес организации* | |
Выдать ответ: на руки, по почте (нужное подчеркнуть) | Казенное архивное учреждение Вологодской области «Государственный архив Вологодской области» Дата_____________________________ Индекс__________________________ |
Дата | Подпись |
* поля обязательные для заполнения
Согласие на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, последнее – при наличии)
зарегистрированный (ая) по адресу:________________________________________,
паспорт: серия ______номер________________, выдан_________________________
_______________________________________________________________________,
(наименование выдавшего органа, дата выдачи)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона -ФЗ «О персональных данных» настоящим даю согласие казенному архивному учреждению Вологодской области «Государственный архив Вологодской области» (сокращенное наименование КАУ ВО «ГАВО»), находящемуся г. Вологда, улица Мальцева, дом 17, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных указанных в Анкете (приложениях к Анкете).
Цель обработки персональных данных: предоставление КАУ ВО «ГАВО» государственной услуги по исполнению запросов (социально-правового, тематического или генеалогического характера).
Настоящее согласие дано мной __________________________________ и действует
(число, месяц, год обращения)
бессрочно.
Мне разъяснено право отозвать свое согласие путем направления соответствующего заявления в письменной форме в адрес КАУ ВО «ГАВО».
Подпись субъекта персональных данных _____________________________
Основные порталы (построено редакторами)