F - Сердечно-сосудистые осложнения
E- 01: Заболевания периферических артерий
Влияние лизиноприла и атенолола на жесткость аорты у пациентов, находящихся на гемодиализе
Panagiotis I. Georgianos, and Rajiv Agarwal
Сведения о принадлежности авторов: Department of Medicine, Indiana University School of Medicine and Richard L. Roudebush Veterans Administration Medical Center, Indianapolis, Indiana
Корреспонденцию направлять: Prof. Rajiv Agarwal, Department of Medicine, Indiana University School of Medicine and Richard L. Roudebush Veterans Administration Medical Center, 1481 West 10th Street, Indianapolis, IN 46202. Email: *****@***edu
Журнал: CJASN
Год: 2015 / Месяц: Апрель
Том: 10
Стр.: 639-645
РЕЗЮМЕ
Введение и цели
Действительно ли улучшение эластичности артериальной стенки при снижении АД обусловлено только снижением АД или это результат плейотропных эффектов антигипертензивных препаратов, неизвестно. Было высказано предположение, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, терапия лизиноприлом по сравнению с применением бета-адреноблокатора (атенолол) приведет к более выраженному снижению жесткости артерий.
Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели
Из 200 участников исследования HDPAL (Hypertension in Hemodialysis Patients Treated with Atenolol or Lisinopril Trial – Артериальная гипертензия у диализных больных, леченных атенололом или лизиноприлом) во вторичный анализ были включены 179 пациентов с валидными результатами исходного измерения скорости пульсовой волны в аорте (89 больных рандомизированы на немаскированный прием лизиноприла и 90 – на прием атенолола 3 раза в неделю после процедуры диализа). Из них у 109 больных имелись валидные значения измерения скорости распространения пульсовой волны через 6 мес. Целевой уровень АД в домашних условиях при ежемесячном измерении <140/90 мм рт. ст. обеспечивался присоединением антигипертензивных препаратов и коррекцией сухого веса. Были проанализированы различия (в процентах) значений скорости распространения пульсовой волны (СПВ) в аорте исходно и через 6 месяцев между двумя группами терапии.
Результаты
Вопреки первоначальному предположению, терапия атенололом привела к бόльшему снижению СПВ в аорте по сравнению с терапией лизиноприлом (разница между препаратами 14,8%; 95% доверительный интервал 1,5-28,5%; Р = 0,03). При 44-часовом амбулаторном мониторировании АД показатели снижения уровней систолического и диастолического АД между группами не различались (медиана [25-75-й перцентиль]); группа атенолола: −21,5 [−37,7, −7,6] по сравнению с группой лизиноприла: −15,8 [−28,8, −1,5] мм рт. ст.; P=0,27 для систолического АД; −14,1 [−22,6, −5,3] по сравнению с −10,9 [−18,4, −0,9] мм рт. ст., соответственно; P=0,30 для диастолического АД). Разница между препаратами в изменении СПВ в аорте сохранялась после поправки на возраст, пол, расовую принадлежность, другие сердечно-сосудистые факторы риска и исходный уровень амбулаторного систолического АД, но нивелировалась после поправки на изменение уровня амбулаторного систолического АД (11,8%; 95% ДИ от −2,3% до 25,9%; Р=0,10).
Выводы
У больных, находящихся на диализе, эффект атенолола в отношении снижения артериальной жесткости был более выражен. Однако различия между атенололом и лизиноприлом в отношении снижения жесткости артерий у больных, находящихся на гемодиализе, могут объясняться гипотензивными эффектами препаратов.
КОММЕНТАРИИ
В популяциях с повышенным сердечно-сосудистым риском один из наиболее высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наблюдается у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Атеросклероз, характеризующийся развитием жесткости артерий, вызывает преждевременное старение сосудов. Считается, что этот процесс обусловлен длительными структурными изменениями собственных эластических свойств стенки аорты, которые приводят к выраженным изменениям функции крупных артерий.
Эти изменения ускоряют развитие ССЗ посредством многочисленных механизмов, таких как развитие изолированной систолической гипертензии, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и субэндокардиальной гипоперфузии. Таким образом, неудивительно, что жесткость артерий является мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности, особенно у больных с ТПН. Препаратов, которые бы непосредственно улучшали упругость и эластичность аорты, не изменяя АД, не существует.
В связи с этим авторы этого исследования предположили, что у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), находящихся на гемодиализе, схема терапии, основанная на ингибиторе АПФ, окажется более эффективной в отношении индукции регресса жесткости аорты, чем не обладающий вазодилатирующим действием бета-адреноблокатор атенолол, в дополнение к снижению уровня АД, измеренного в междиализный период с помощью амбулаторного мониторирования АД.
Жесткость артерий оценивали с помощью измерения СПВ в аорте при прямой визуализации центральной части аорты методом ЭХО-допплерографии. Сфигмограмму записывали с помощью датчиков, установленных у основания левой подключичной артерии и проксимально над бифуркацией брюшной аорты, с одновременной регистрацией ЭКГ. Расстояние (D) от яремной ямки до места записи сигнала с аорты использовали для оценки длины нисходящей части аорты. Время запаздывания от пика R волны до основания нижней точки систолического импульса записывалось на протяжении > 6 сердечных сокращений. СПВ в аорте рассчитывали как PWV=D/t, разделив длину центральной части аорты на время транзита. Измерения выполняли в течение > 6 последовательных сердечных циклов, для сохранения качества оценки СПВ исходно и через 6 месяцев использовали среднее значение этих 6 записей.
Удивительно, что в этом проспективном, открытом, рандомизированном, контролируемом исследовании лучшие результаты были получены при использовании атенолола!
Основные результаты:
(1) Снижение СПВ в аорте в группе 6-месячной терапии атенололом было почти на 15% выше, чем на фоне терапии лизиноприлом.
(2) Это различие между двумя схемами терапии сохранялось после коррекции на возраст, пол, расовую принадлежность, наличие сахарного диабета, курение, предшествующие сердечно-сосудистые заболевания и исходный уровень амбулаторного САД.
(3) Однако дополнительная поправка на снижение амбулаторного САД после лечения устранила межгрупповые различия в изменении СПВ.
Это первое исследование, которое продемонстрировало положительный эффект атенолола в сравнении с лизиноприлом на СПВ в аорте при АГ у больных, находящихся на гемодиализе. Несмотря на существенный искажающий эффект контроля АД в этом исследовании, эти данные должны возродить интерес к дальнейшему изучению применения бета-адреноблокаторов в качестве препаратов, снижающих АД и «защищающих» сосуды.
Таким образом, у пациентов с АГ, находящихся на гемодиализе, терапия атенололом в течение 6 месяцев привела к бόльшему снижению СПВ в аорте по сравнению с терапией, основанной на ингибиторах АПФ. Этот положительный эффект атенолола был опосредован главным образом за счет более эффективного снижения АД, свидетельствуя, что адекватный контроль АД является основной лечебной стратегией по замедлению прогрессирования артериолосклероза при терапии гемодиализом.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
Основные порталы (построено редакторами)