Дополнительное соглашение № __________
к Договору добровольного медицинского страхования
№ __________ от «__»__________ 201_ года
г. __________ | __________ 20__ года |
__________, именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице __________, действующего на основании __________, с одной стороны, и
__________, именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице __________, действующего на основании __________, (далее вместе – Стороны), заключили настоящее Дополнительное соглашение (далее – Соглашение) к Договору №__________ от __________ 20__ года (далее - Договор) о нижеследующем:
1. Продлить срок действия Договора, и в связи с этим изложить пункт 4.1. в новой редакции:
«4.1. Настоящий Договор вступает в силу в 0 ч. 00 мин. __________ 20__ года и действует до 24 ч. 00 мин. __________ 20__ года».
2. С __________ 2016 года Приложение (Списки застрахованных лиц) к Договору принять в новой редакции (Приложение к настоящему Соглашению).
3. На период с __________ 20__ года по __________ 20__ года п. п.2.1. Договора изложить в новой редакции:
Наименование (код) программы | Количество застрахованных лиц, чел. | Страховая премия на одно Застрахованное лицо в год, руб. | Страховая премия на коллектив, руб. на период с ___ 20__ года по ____ 20__ года | ||||
Работники | Члены семьи | Пенсионеры | Работники | Члены семьи | Пенсионеры | ||
Итого: | Итого: | ||||||
Общее количество застрахованных | Общая величина страховой премии на всех застрахованных |
4. С __________ 20__ года изложить Программу добровольного медицинского страхования «_______________» в новой редакции (Приложение №__ к настоящему Соглашению)***.
5. С учетом внесенных изменений, изложенных в п. п. 1-4 (1-3)*** настоящего Соглашения:
5.1. Общая численность Застрахованных лиц по Договору составляет ____ человек, в том числе ___ работников, ___ членов семей работников и ___ пенсионеров.
5.2. Общая страховая сумма по Договору увеличивается на __________ (__________) рублей 00 копеек и составляет __________ (__________) рублей 00 копеек.
5.3. Общая страховая премия по Договору увеличивается на __________ (__________) рублей 00 копеек и составляет __________ (__________) рублей 00 копеек без НДС, в том числе __________ (__________) рублей 00 копеек за сотрудников, __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семей сотрудников и __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров.
5.4. Пункт 2.2. Договора изложить в следующей редакции:
«2.2. Общая страховая сумма для всех Застрахованных лиц по настоящему Договору составляет __________ (__________) рублей 00 копеек.
По договору установлены следующие лимиты ответственности:
2.2.1. Лимит ответственности Страховщика в отношении всех Застрахованных лиц по Договору по оплате медицинских услуг, включенных в программу добровольного медицинского страхования, при обращении Застрахованного лица в течение срока действия настоящего договора страхования в медицинское учреждение (из числа предусмотренных договором страхования) в связи с заболеваниями и состояниями, не указанными в п.2.2.2. составляет __________ (__________) рублей 00 копеек.
2.2.2. Лимит ответственности Страховщика в отношении всех Застрахованных лиц по Договору по оплате медицинских услуг, включенных в программу добровольного медицинского страхования, при обращении Застрахованного лица в течение срока действия настоящего договора страхования в медицинское учреждение (из числа предусмотренных договором страхования) в связи со следующими заболеваниями и состояниями: болезнь Крона, болезнь Бадда-Киари, болезнь Гиппеля-Линдау, гистиоцитоз Х, рабдомиома сердца, первичный амилоидоз почек составляет __________ (__________) рублей 00 копеек».
5.5. Дополнительный страховой взнос за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. составляет __________ (__________) рублей 00 копеек, в том числе __________ (__________) рублей 00 копеек за сотрудников, __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семей сотрудников и __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров и уплачивается путем перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика в следующем порядке:_
- первая часть в размере __________ (__________) рублей 00 копеек – в срок до ________ 20__ г.;
- вторая часть в размере __________ (__________) рублей 00 копеек – в срок до ________ 20__ г.;
- третья часть в размере __________ (__________) рублей 00 копеек – в срок до ________ 20__ г.;
- четвертая часть в размере __________ (__________) рублей 00 копеек – в срок до ________ 20__ г.
5.6. Пункт 2.3. Договора изложить в следующей редакции:
«2.3. Общая сумма страховой премии по настоящему Договору составляет __________ (__________) рублей 00 копеек, в том числе в сумме __________ (__________) рублей 00 копеек за сотрудников, в сумме __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семей сотрудников и в сумме __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров, в том числе:
- страховая премия за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. составляет __________ (__________) рублей 00 копеек, в том числе __________ (__________) рублей 00 копеек за работников, __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семьи работников и __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров;
- страховая премия за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. составляет __________ (__________) рублей 00 копеек, в том числе __________ (__________) рублей 00 копеек за работников, __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семьи работников и __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров;
- страховая премия за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. составляет __________ (__________) рублей 00 копеек, в том числе __________ (__________) рублей 00 копеек за работников, __________ (__________) рублей 00 копеек за членов семьи работников и __________ (__________) рублей 00 копеек за пенсионеров.
Страховые взносы уплачиваются безналичным платежом, НДС не облагаются.
Страховой взнос считается уплаченным с момента списания денежных средств с расчетного счета Страхователя при условии предоставления Страховщику копии платежного поручения с отметкой банка Страхователя о перечислении денежных средств.»
6. Настоящее Соглашение вступает в силу с ________ 20__ года, и является неотъемлемой частью Договора.
7. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Соглашением, Стороны руководствуются условиями Договора.
8. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Приложения:
1. Приложение - Список застрахованных лиц в новой редакции (Приложение к Договору).
2. Приложение - Программа добровольного медицинского страхования (Приложение к Договору).
От имени Страховщика: | От имени Страхователя: |
______________________________ | _________________________ |
М. П. | М. П. |
*** Пункт 4 и Приложение не подлежат включению в дополнительное соглашение в случаях, когда Программы страхования остаются неизменными.
Основные порталы (построено редакторами)