Приложение
Рекомендуемая форма:
решение общественной организации о выдвижении кандидата в члены Общественной палаты Челябинской области
БЛАНК организации
В рабочую группу по формированию
Общественной палаты Челябинской области
Правление (Совет) (название организации) просит рассмотреть вопрос о включении от нашей организации кандидата в члены Общественной палаты Челябинской области.
Правление (Совет) избрали нашим кандидатом в члены Общественной палаты Челябинской области (Ф. И.О., указать каким числом голосов избран из числа присутствующих на собрании)
(Ф. И.О) является активным членом нашей организации (с какого времени).
Мы знаем его как человека, ________________ (Какие мероприятия организовывались и проводились с его участием и их результаты) характеристика прилагается)
Обращаемся к рабочей группе с просьбой принять наше предложение.
М. п.
Председатель
(руководитель общественной организации)
Ф. И.О. Подпись
1. Фамилия, имя, отчество | Пушкин Александр Сергеевич |
2. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | |
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) | |
4. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов | |
5. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов | |
6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и | |
7. Домашний адрес (индекс, город, район, ул., кв.), номер телефона | |
8. Служебный адрес, номера телефонов | |
9. Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан) | |
10. Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите) | |
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей | |
12. В какой Комиссии(ях) Общественной палаты будете работать |
Ф. И.О кандидата
Подпись
Дата
Приложение
Анкета общественного объединения,
рекомендующего кандидата в члены
Общественной палаты Челябинской области
№ | Вопрос | Ответ | |
1. | Наименование общественного объединения | ||
2. | Дата, номер и орган регистрации | ||
3. | Дата, номер и орган последней перерегистрации | ||
4. | Юридический адрес | ||
5. | Фактический адрес, телефон, адрес сайта | ||
6. | Банковские реквизиты (номера расчетных счетов, наименование обслуживающего банка, ИНН) | ||
7. | Учредители | Ф. И.О. | |
8. | Сведения об источниках и размерах финансирования | ||
9. | Количество и месторасположение | ||
10. | Количество членов, участников, штатных сотрудников | ||
11. | Основные фактические направления деятельности | ||
12. | Перечень реализованных общероссийских/ | ||
13. | Сведения о наличии и тираже собственных изданий | ||
14. | Сведения о дипломах, сертификатах и наградах (когда, кем и за что выданы) | ||
15. | Сведения об участии в международных организациях и проектах | ||
16. | Является ли общественное объединение иностранным агентом | ||
17. | Ф. И.О. кандидата |
Руководитель общественной организации Ф. И.О.
М. п. подпись
Требования к оформлению материалов:
Анкеты и прилагаемые материалы просим высылать до 1 апреля 2014 года по электронной почте: e-mail: 7371657_op@mail.ru или 74op@mail.ru одним файлом в формате Microsoft Office Word 97 - 2003 (.doc)
При наборе просим использовать системный шрифт Times New Roman, размер шрифта – 14, междустрочный интервал – 1, формат бумаги – А4. Поля: слева не менее– 2 см.
Приложение
В рабочую группу по формированию
Общественной палаты
Челябинской области
От ______________________________
Заявление
Я,___________________________________________________________, даю своё согласие войти в состав Общественной палаты Челябинской области 2014 – 2018 годов. С требованиями Закона Челябинской области «Об Общественной палате Челябинской области» ознакомлен.
Препятствий к членству в Общественной палате Челябинской области не имею.
«__» _________ 2014 г. ______________ (___________________)
подпись
Приложение
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ________________________________________________ ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________ ________
(адрес места жительства/пребывания)
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт гражданина Российской Федерации серия: ________ номер ________________
выдан «___» _______ _________ г ______________________________________________
(кем выдан),
действующий в своих интересах
в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 01.01.2001 г. «О персональных данных», даю согласие – ОГКУ «Аппарат Общественной палаты Челябинской области» (юридический адрес: 454089 7) на обработку моих персональных данных с целью формирования нового состава Общественной палаты Челябинской области, реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Челябинской области, и иных нормативно-правовых актов, направленных на обеспечение взаимодействия граждан и общественных объединений с органами государственной власти Челябинской области в целях учета потребностей и интересов населения Челябинской области при формировании и реализации государственной политики, связанных с общественной деятельностью.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый).
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для вступления в состав Общественной палаты Челябинской области.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 01.01.2001 г. «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления ОГКУ «Аппарат Общественной палаты Челябинской области» не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
_____________________________ «___» __________ 20_____г.
(ФИО, подпись)
Основные порталы (построено редакторами)