Протокол отбора образцов водопроводной воды |
| |||||||
| ||||||||
Основание для отбора: заявление, договор № ____________________ от _____________20____г. нужное подчеркнуть | ||||||||
1. Наименование субъекта права |
| |||||||
ИНН/КПП | ОГРН |
| ||||||
2. Тип объекта |
| |||||||
3. Юридический адрес |
| |||||||
4. Наименование места отбора |
| |||||||
5. Фактический адрес |
| |||||||
6. Дата отбора | «___»______________20__ г. | Время отбора | _____:_____ | Условия транспортировки | хранения |
| ||
| ||||||||
7. Образцы отобраны в соответствии с НД | ГОСТ Р 51593-2000. «Вода питьевая. Отбор проб» |
| ||||||
тип и № документа для каждого образца |
| |||||||
8. Цель отбора: соответствие | СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. |
| ||||||
тип и № документа |
| |||||||
№ п/п | Регистр. № образца | Объект исследования | Место отбора образца | Упаковка, объем образца | Перечень показателей, подлежащих определению | |||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
| |||
10. Специалист, проводивший отбор образцов ____________________ | |||
должность | ФИО |
| |
11. Представитель ЮЛ(ИП), присутствующий при отборе__________________ | |||
2–й экземпляр настоящего Протокола получил должность | ФИО | подпись | |
12. Образцы принял __________________ | |||
должность | ФИО | подпись |
Представленный образец (образцы) не может быть принят на исследование по причине:
Нарушение целостности тары | Несоответствие тары требованию отбора образцов | Недостаточный объем образца | Другие причины |
Основные порталы (построено редакторами)
9. Дополнительные сведения: ______________________________________________________________________________________________________________________________
подпись