ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Г.
БелМАПО, г. Минск, Беларусь
ОРЛ – это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и суставах. Оно развивается у детей и подростков в возрасте 6-16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму, после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитичеким стрептококком типа А.
Этиология и патогенез
В развитии острой ревматической лихорадки доказана роль β-гемолитического стрептококка группы А.
Прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого процесса. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма, однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены. Большое значение в развитии острой ревматической лихорадки имеет длительное персистирование в организме ребенка компонентов стрептококковой инфекции: повышенный уровень антистрептококковых антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, аденоидид, фарингит и др.).
Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки имеет наследственная предрасположенность.
Критерии диагностики ОРЛ:
Ø ОСНОВНЫЕ: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические подкожные узелки.
Ø ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
a) Клинические – лихорадка, артралгии, ревматизм в семейном анамнезе или ревматический порок сердца, носовые кровотечения и др.;
b) Лабораторные – повышение СОЭ, лейкоцитов, СРБ, серологических тестов, удлинение интервала РQ на ЭКГ.
Клиническая картина
В большинстве случаев острая ревматическая лихорадка сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. В анамнезе детей отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У ¼ части больных при первой атаке ревматической лихорадки поражение суставов может отсутствовать.
Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке. При диффузной миокардите страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.
В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона, неинтенсивный систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т. Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.
По данным литературы у 70% детей в период острых проявлений болезни в процесс вовлекается эндокард. Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Для последнего характерна выраженная интоксикация, высокая СОЭ, четко очерченные воспалительные сдвиги в общих и биохимических анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление систолического шума дующего характера в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум (II-ое межреберье справа у края грудины и в точке Боткина). Аускультативная картина не всегда бывает яркой и у части пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.
Перикард достаточно редко вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма. Может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца. На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. Нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.
Малая хорея встречается у 12-17 % больных ревматизмом. Для малой хореи типична триада симптомов:
1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;
2. мышечная гипотония;
3. расстройство координации движения.
Диагностические критерии активности
ОРЛ I (минимальной) степени активности:
Ø Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
- изолированный миокардит;
- латентное течение.
Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
Ø ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
Ø Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гамма–глобулины > 20% , СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21ед.
Ø Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед.
ОРЛ II (умеренной) степени активности:
Ø Клинические проявления:
- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
- явления сердечной недостаточности I и IIА степени.
Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
Ø ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT.
Ø Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30мм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25%;
серомукоиды > 0,21ед.
Ø Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ед.
ОРЛ III степени активности:
Ø Клинические проявления:
- эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б степени;
- панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б степени;
- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.
Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.
Ø ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
Ø Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.
Ø Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.
Лечение
Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).
I этап.
Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он включает:
- создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
- проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;
- санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.
Медикаментозная терапия
С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем – 6-8 недель.
Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) – 2 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.
Бруфен (ибупрофен) – 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения – 2-3 месяца.
Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения – 1-3 месяца.
При наличии признаков сердечной недостаточности:
- сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 - 0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем – поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности;
- петлевые диуретики – фуросемид 1-3мг/кг/сутки в течение 2-3 дней;
- калийсберегающие – спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки – 3 недели;
- кардиотрофные – аспаркам (панангин) – 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в день, антиоксиданты (антиоксикапс, аевит) по 1 капсуле утром – 3-4 недели.
При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:
- ноотропные препараты – пирацитам 0,2-0,4 г 2 раза в сутки. Курс до 2 месяцев;
- транквилизаторы – ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней или
- нейролептики (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сутки, школьникам – 20-30 мг/сутки, 10-14 дней.
Антибактериальная терапия – 10-14 дней.
С учетом стрептококкового генеза ОРЛ чаще используются пенициллины: ампиокс, амоксициллин, аугментин. Затем больной переводится на лечение бициллином-5 один раз в месяц. При непереносимости пенициллинов – макролиды, цефалоспорины.
II этап.
Местный санаторий или дома. Продолжают лечение, начатое в стационаре, находятся на тренирующем режиме. Посещение школы разрешается спустя 1 месяц после выписки из стационара (при СН, непрерывнорецидивирующем течении – длительно занятия на дому).
III этап.
Диспансерное наблюдение за больным осуществляется постоянно.
Профилактика текущая: во время интеркуррентных заболеваний назначается дополнительно к бициллинопрофилактике и антибиотик.
Первичная профилактика ревматизма
Ø Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы.
Ø Антибиотикотерапия – не менее 10 дней.
Вторичная профилактика ревматизма
Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика билиллином-5 в дозе 1.500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750.000 ЕД детям дошкольного возраста 1 раз в месяц.
По рекомендациям ВОЗ пациентам с высоким риском рецидивирования заболевания круглогодично бициллин-5 вводится 1 раз в 3 недели школьникам, подросткам и взрослым, дошкольникам 1 раз в 10 дней.
Детям, перенесшим ОРЛ без формирования порока – бициллин-5 круглогодично в течение 5 лет.
Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца, имеющим порок, рецидивирующее течение, профилактика проводится до 18-20-летнего возраста.
Литература:
1. Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с.
2. Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале ХХI века.// Леч. врач. – 2003. - № 3. – с. 4-9.
3. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики): учебно-методическое пособие: изд. 2-0, перераб. и доп. / М., К., А, А.- Минск, БелМАПО, 2006. – 29 с.
Основные порталы (построено редакторами)