Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Выполнил:
Проверил:
Паспортные данные:
· 43 года (15.02.1957)
· Замужем, второй брак
· Экономист
· Профессиональные вредности: работа с компьютером (исключена со второй половины беременности), высокое нервно-эмоциональное напряжение во время работы
· Поступила в родильный дом ГКБ 67 в 15-00 2.10.2000
· Диагноз при поступлении: беременность 37-38 недель, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
Наблюдение в женской консультации:
Впервые явилась в женскую консультацию 25.04.2000 при сроке беременности 14 недель. В первой половине беременности посещала женскую консультацию регулярно, 1 раз в месяц. Во второй половине – 2 раза в месяц. Последнее посещение было 2.10.2000.
Течение беременности:
I триместр беременности протекал без видимых осложнений
II триместр беременности: в конце этого периода зафиксированы эпизодические повышения давления до 130/80 мм. рт. ст.
III триместр беременности протекал с явлениями позднего гестоза: появились отеки кистей, наблюдались эпизодические подъемы давления до 130/80 - 140/90 мм. рт. ст.
На 28 неделе беременности в женской консультации были выслушаны сердцебиения плода частотой 180 уд/мин. Больная была направлена в 26 родильный дом для исследования маточно – плацентарного кровотока. Проведенное УЗИ в режиме доплер выявило снижение маточно – плацентарного кровотока. С диагнозом «фето-плацентарная недостаточность» больная была госпитализирована на 10 дней и в качестве курса терапии получала компламин, курантил, калия оротат, аскорутин, метионин. В ходе дальнейшего обследования, в моче были выявлены следы белка.
Прибавка в весе за всю беременность – 12 кг – была равномерной и за последние две недели составила 1 кг.
Причина поступления в стационар:
рекомендации врача женской консультации, основанные на данных анамнеза: поздний гестоз с гипертоническим компонентом, фето-плацентарная недостаточность (на 28 неделе беременности), принадлежность к группе риска по возрасту.
Способ санитарной обработки:
Очистительная клизма, бритье лобковой и подмышечной зон станком с индивидуальным лезвием, ногти на руках и ногах острижены разными ножницами, ногтевые ложа обработаны иодонатом, душ.
Обоснование срока родов:
1. по дате последней менструации 5.01.2000 (– 3месяца + 7дней) 12.10.2000
2. по дате первого шевеления плода 17.05.2000 (происходит у повторнородящих в18 недель) 11.10.2000
3. по дате первой явки в женскую консультацию 25.04.2000 (определен срок: 14 недель) 10-17 октября 2000
4. по дате выдачи дородового отпуска 16.08.2000 (+10 недель) 25.10.2000
Анамнез:
1. Наследственный анамнез не отягощен.
2. Перенесла ветрянку, краснуху; тахикардия беременных.
3. Менструации пришли в 13 лет, регулярные, не обильные, по 3-5 дней через 28 дней, в молодости были болезненными.
4. Половая жизнь с 23 лет, на данный момент состоит во втором браке: мужу40 лет, практически здоров.
5. Гинекологические заболевания: воспаление придатков в 1981 году, эрозия, вылеченная методом коагуляции, в 1983 году.
6. Детородная функция:
I. 1982 роды, мальчик 4000 г 54 см
II. 1982 медицинский аборт при сроке 10 недель
III. 1983 роды, девочка 3200 г 52 см
IV. 1984 медицинский аборт при сроке 10 недель
V. 2000 настоящая беременность.
Объективное исследование с момента поступления в стационар:
1. Общий статус :
гиперстеническое телосложение, рост 160 см, масса 77 кг;
с 10.10.2000 отмечаются отеки, повышения давления до 140/90, по результатам экспресс-диагностики в моче белка не обнаружено
2. Акушерское исследование:
· размеры таза:
1) индекс Соловьева 2 (соответствует окружности запястья 15см)
2) conugata vera = (c. externa –9) =11см
= длиннику ромба Михаэлиса = 11см
= (c. diagonalis – индекс Соловьева), однако при влагалищном исследовании мыс не достигается.
3) d. spinarum 28, d. сristarum 30, d. trohanterica 33, с. eхterna 22, окружность 105, высота стояния дна матки 36,
· характер родовой деятельности: схватки на момент настоящего наблюдения регулярные, сильные, по 40 секунд через 3 минуты
· положение плода продольное, предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз, предполагаемый вес плода по формуле Рудакова (окружность живота * высоту стояния дна матки ) 105*36=3780 г
· сердцебиение плода лучше всего выслушивается правее и ниже пупка, частота 120 уд/мин, правильного ритма.
12.45 влагалищное исследование №2 произведено в 12.45 для оценки акушерской ситуации, решения вопроса об обезболивании и вскрытии плодного пузыря: наружные половые органы без особенностей, шейка матки центрирована длиной 1см., размягчена, цервикальный канал проходим для двух пальцев свободно, мыс не достигается, диагональная коъюгата не определяется, экзастозов нет, предлежащая часть – головка, стреловидный шов в правом косом размере. Произведена амниотомия, для стимуляции родовой деятельности.
· диагноз: беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом.
· заключение: роды вести через естественные родовые пути, предоставить медикаментозный сон, в связи с утомлением и беспокойным поведением роженицы, наличием позднего гестоза с гипертоническим компонентом, предполагаемыми не крупными размерами плода.
Периоды родов:
1. Первый период родов начался в 10.00.
Наблюдение в 11.30: жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 60 уд/мин. АД 120/80. Родовая деятельность регулярная: схватки по 20 сек через 6 мин, плод в продольном положении головном предлежании, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Наблюдение в 14.00: жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 65 уд/мин. АД 120/90. Родовая деятельность регулярная: схватки по 40 сек через 4 мин, плод в продольном положении головном предлежании, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Произведено влагалищное исследование №3 для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса об обезболивании родов: наружные половые органы без особенностей, шейка резко укорочена, пропускает 2,5 пальца, края закруглены и размягчены, голова прижата ко входу в малый таз и установилась в правом косом размере.
Диагноз: беременность 38-39 недель, головное предлежание, продольное положение, первый период родов, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом. Необходима консультация анестезиолога для решения вопроса об обезболивании родов и предоставлении медикаментозного сна.
В14.45 предоставлен медикаментозный сон (выраженный болевой с-м, беспокойное поведение): Atropini 0,5ml, sol. Dimedroli 1% - 1,0, sol. Promedoli 2% - 1,0, в/в однократно.
В 15.45 жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 75 уд/мин. АД 120/60. Родовая деятельность регулярная: схватки по 50 сек через 3 мин, плод в продольном положении головном предлежании. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
2. Второй период исчисляется с 16.00.
Потуги начались в 16.10. В 16.15 жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 75 уд/мин. АД 120/60. Родовая деятельность регулярная, плод в продольном положении головном предлежании. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Врезывание головки произошло в 16.17, прорезывание головки в 16.22. В 16.30 родилась живая доношенная девочка.
Оказывалось акушерское пособие – «защита промежности»:
В момент прорезывания головки акушерка препятствовала ее разгибанию, располагая левую руку на лонном сочленении и головке.
Уменьшение напряжения тканей промежности и улучшение их кровоснабжения достигалось низведением книзу, к промежности, мягких тканей больших половых губ, их поддерживанием и придавливанием к головке.
Регулирование потуг: выведение головки вне потуг при ее установлении теменными буграми в половой щели и положении подзатылочной ямки под лонным сочленением.
Плечики родились самостоятельно.
3. Третий период начался в 16.30.
Плацента отделилась самостоятельно. По катетеру выпущена моча. Для подтверждения отделения плаценты ориентировались на признаки Шредера (матка изменила свою форму и отклонилась вправо) и Чукалова – Кюстнера (при надавливании над лоном пуповина не втягивалась внутрь). Послед родился в 16.35. При осмотре: плацента отделялась по центру, все дольки сохранны, дополнительные сосуды не выявлены. Общая кровопотеря составила 150,0 мл.
Осмотр тканей родовых путей
Разрывы промежности отсутствуют. Произведен осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Под местной анестезией наложено 2 кетгутовых шва на слизистую задней стенки влагалища, шейка матки не повреждена.
Характеристика новорожденного
Родилась доношенная, живая девочка 3650 г 50 см.
Закричала сразу, дыхание самостоятельное, регулярное (2б-2б), кожные покровы сразу после рождения обладали синюшным оттенком, но быстро порозовели (1б-2б), сердцебиение 120 уд/мин (2б-2б), рефлекторная возбудимость нормальная (2б-2б), мышечный тонус в норме (2б-2б).
Оценка по шкале Апгар составила:
сразу после рождения 9 баллов
через 5 мин после рождения 10 баллов.
Первичный туалет новорожденной
I. аспирация содержимого ротовой полости (профилактика асфиксии)
II. в специальном лотке обработка пуповинного остатка производилась стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% спирте. Затем пуповину отжали и наложили индивидуальную пластиковую скобку и на 0,5 см выше нее пуповину отрезали. Пупочную рану обработали 5% раствором калия перманганата.
III. произведена обработка стерильным глицериновым маслом в направлении от пяточек к головке, маркирование, пеленание.
В связи с удовлетворительным состоянием родильницы и ребенка, а также отсутствием у них инфекционных заболеваний, родильница и ребенок размещены в 1 (физиологическом) послеродовом отделении.
Ранний послеродовый период
Окраска кожных покровов нормальная, пульс 68 уд/мин, артериальное давление 120/70, высота стояния дна матки: 6 см выше лона, матка в нормальном тонусе, отделяемое половых путей скудное, сукровичное. Прогноз: послеродовый период будет протекать без осложнений при контроле АД. Предполагаемая выписка на 10 день после родов по сочетанным показаниям: во время беременности имел место поздний гестоз.
Резюме родов
Роды продолжались 6 часов 35 минут:
1. 6 часов
2. 30 мин
3. 5 мин.
Роды протекали физиологически, без осложнений. Во втором периоде родов в связи с выраженным болевым синдромом, беспокойным поведением был предоставлен медикаментозный сон.
Рекомендации для матери: наблюдение терапевта для коррекции гипотензивной терапии, контроля возможной протеинурии.
Рекомендации для ребенка: наблюдение в соответствии с нормативами, дополнительный контроль состояния не требуется.
Основные порталы (построено редакторами)