АНКЕТА УЧАСТНИКА
Международного учебного курса под эгидой ISUOG
««Пороки развития лица, конечностей, сердца: от пренатальной ультразвуковой диагностики и генетики до постнатальной хирургической коррекции»
27 – 29 октября 2016 г.
Санкт-Петербург, АЗИМУТ Отель, зал «Азимут», Лермонтовский пр. 43/1
Уважаемые участники, убедительно просим Вас заполнить все графы анкеты!
Фамилия__________________________ Имя ______________________________ Отчество__________________________ | Должность______________________________________ Организация ____________________________________ ________________________________________________ |
Адрес проживания / работы (с указанием индекса):______________________________ _______________________________________ | Телефон (с кодом города)_________________________ Факс (с кодом города) ____________________________ Электронная почта_______________________________ |
Дата и время заезда в гостиницу (просьба указывать фактическое время, когда вы заезжаете или выезжаете) с ____________ время __________ по ___________ время __________ | Трансфер: Да Нет Если «Да» то указать: Для связи: № тел. трубки ________________________________________ Для встречи: № поезда, вагона и время прибытия / № рейса в аэропорт (Пулково, место вылета и время прилета): _________________________________________________________ Заявка на обратный трансфер: время, вокзал / аэропорт (Пулково) ________________________________________________ |
Проживание (отметьте, что выбрали): Стандарт одноместный – 3 100 руб. Стандарт двухместный - 3 800 руб. (2-х чел.) Бронирование номера в отеле не требуется | Питание: Да: Стоимость обеда в день – 600 руб. (шведский стол) Нет (обед не требуется) |
Обратите внимание! В стоимость номера входит завтрак по цене 300 руб. Заселение с 14:00 ч.; выезд до 12:00 ч. Ранний заезд с 10:00 утра - плюс 50% от стоимости номера. Выезд до 18:00 – плюс 50% от стоимости номера, после 18:00 - плюс 100% от стоимости номера. | |
Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным указать | Теоретический курс: 27.10.2016 - 29.10.2016 Стоимость (отметьте, что выбрали): оплата до 31.07.16 - 7 000 рублей. оплата до 30.09.16 - 8 000 рублей. оплата после 30.09.16 – 8 500 рублей |
Вся оплата производится на наш расчетный счет до 25 октября 2016 г.
Наименование платежей: 1. целевой взнос на проведение международного учебного курса
2. целевой взнос на организацию проживания и питания
Реквизиты для оплаты: Санкт-Петербургская ассоциация общественных объединений родителей детей-инвалидов «ГАООРДИ». Юридический адрес:191123, Россия, Санкт-Петербург, ул. Чайковского, д. 60; Почтовый адрес: 192174, Россия, Санкт-Петербург, пр. Обуховской обороны, д.199
Р/счет № 000 в Северо-Западный банк ПАО «Сбербанка России», Санкт-Петербург к/с 30101810500000000653 БИК 044030653 ИНН 7812026559 / КПП 784201001
ОГРН 1037858000311 ОКПО 35474025 ОКВЭД 91.33; 85.32; 92.51
По всем вопросам обращаться к Гавриловой Татьяне Ивановне e-mail *****@***ru, тел.(812) 362-76-78, (812) 362-76-79, (812)-362-76-80, или Смирновой Ольге Владимировне моб. +7(921)907-14-16
ВНИМАНИЕ: Открыта регистрация одного дня для участия в Учредительном съезде Ассоциации специалистов медицины плода 27 октября. Для членов ассоциации специалистов медицины плода (АСМП) участие в учредительном съезде (27.10.2016 г.) бесплатное. Для нечленов АСМП подробности об участии узнавайте на сайте fma-russia. ru. Участники, оплатившие основной регистрационный взнос, не должны оплачивать ничего дополнительно и имеют право присутствия на всех мероприятиях курса в течение всех трех дней. Участники, оплатившие регистрацию одного дня, имеют право присутствия в зале только на лекциях 27 октября. Вход в зал будет осуществляться строго по бейджам.
Анкету на регистрацию необходимо выслать в оргкомитет конференции не позднее
25 октября 2016 г. по факсу + 7 (812) 362-72-75 или e-mail *****@***ru
Основные порталы (построено редакторами)