Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - вирусное заболевание, распространенное в лесной и лесостепной зоне. Заражение происходит от мышевидных грызунов, крыс, воздушно-пылевым путем, а также через пищевые продукты. Проявляется лихорадкой , кровоизлияниями на коже, кровотечениями и тяжелым поражением почек, которое может быть причиной смерти.
Именно это заболевание впервые было названо геморрагической лихорадкой. Оно широко распространено на территории Европы и Азии и вызывается вирусом Пуумала (резервуар - рыжая полевка Clethrionomys glareolus ) и вирусом Хантаан (резервуар - полевая мышь Apodemus agrarius ). Возбудителями бывают и другие вирусы, в частности вирус Дубрава (резервуар - желтогорлая мышь Apodemus flavicollus ), вызывающий тяжелое заболевание на Балканах. Вирус Сеул в качестве резервуара использует серую крысу Rattus norvegicus и встречается везде, где есть эти грызуны. В Азии он вызывает легкое или среднетяжелое заболевание, в остальных частях света его патогенность для человека не доказана.
Чаще всего болеют сельские жители и туристы. Исключение составляет лихорадка Сеул, которой можно заразиться и в сельской, и в городской местности. Источником инфекции могут стать и колонии крыс в вивариях.
Лихорадка Хантаан в Корее ( корейская геморрагическая лихорадка ) и в сельских районах Китая ( эпидемическая геморрагическая лихорадка ) чаще всего наблюдается весной и осенью, что связано с наплывом грызунов во время сельскохозяйственных работ.
Человеку вирус передается в основном воздушно-пылевым путем с высохшей мочой грызунов; содержится вирус и в их слюне, и в фекалиях. От человека к человеку заболевание не передается.
В настоящее время геморрагической лихорадкой с почечным синдромом заболевает гораздо больше людей, чем другими геморрагическими лихорадками. В Азии ежегодно регистрируется более 100000 тяжелых случаев.
Лихорадка Пуумала (скандинавская эпидемическая нефропатия) протекает легче, но тоже поражает тысячи людей.
Тяжелые случаи лихорадки Хантаан протекают в несколько стадий: в течение 3-4 сут отмечаются лихорадка и миалгия, затем падает АД, что часто сопровождается шоком (длительность от 2-3 до 48 ч); далее развивается олигурическая ОПН (длительность - 3-10 сут), которая сменяется полиурией с гипостенурией.
Лихорадочная стадия начинается внезапно с лихорадки, головной боли, тяжелой миалгии, жажды, потери аппетита, нередко - с тошноты и рвоты. Больные часто жалуются на светобоязнь и боль в глазах. Движения глазных яблок тоже сопровождаются болью. Если развивается циклит, становится нечетким зрение. Кожа лица, шеи, груди (декольте) и спины гиперемирована. Наблюдаются периорбитальный отек, гиперемия слизистой ротоглотки и конъюнктив. В местах сдавления кожи, в подмышечных впадинах и на конъюнктивах часто появляются петехии. Боль в спине и болезненность при поколачивании в реберно-позвоночном углу свидетельствуют об обширном отеке забрюшинной клетчатки. Лабораторные исследования выявляют ДВС-синдром - легкий или среднетяжелый. Анализ мочи обнаруживает протеинурию и изменения мочевого осадка.
Гипотоническая стадия начинается с падения АД и иногда сопровождается шоком. Относительная брадикардия, характерная для лихорадочной стадии, сменяется тахикардией. Отмечается выраженная активация калликреин-кининовой системы. Рост гематокрита обусловлен повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости из сосудистого русла. Развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, углубляется тромбоцитопения. В крови появляются атипичные лимфоциты, которые на самом деле представляют собой активированные лимфоциты CD8 , в меньшем количестве - активированные лимфоциты CD4 . Протеинурия ярко выражена, удельный вес мочи снижен до 1,010. Отек интерстициальной ткани и артериальная гипотония приводят к нарушению почечного кровотока, острому канальцевому некрозу (особенно страдает граница между корковым и мозговым веществом) и олигурии .
Во время олигурической стадии сохраняется кровоточивость - возможно, из-за нарушений гемостаза при уремии. Олигурия сохраняется в течение 3-10 сут, после чего функция почек начинает восстанавливаться.
С этого момента начинается полиурическая стадия, во время которой главную опасность представляют обезвоживание и электролитные нарушения.
Легкие случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом протекают по-разному. Могут отмечаться только лихорадка, желудочно-кишечные нарушения или преходящая олигурия, за которой следует гипостенурия.
Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует заподозрить у каждого больного, побывавшего в природном очаге. Своевременная диагностика позволяет быстро госпитализировать больного и в случае необходимости приступить к лечению шока и почечной недостаточности. Важные признаки - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (возможна лейкемоидная реакция ), тромбоцитопения и протеинурия. Применяют вазопрессорные средства, инфузионную терапию солевыми растворами (осторожно), альбумин, при необходимости - гемодиализ. Следует помнить, что инфузионная терапия может осложниться отеком легких, а значительное повышение АД - внутричерепным кровоизлиянием.
Летальность и частоту осложнений удается снизить при помощи рибавирина в/в, если лечение им начато в первые 4 сут. В отсутствие лечения летальность достигает 15%; лечебные мероприятия позволяют уменьшить этот показатель до 5% и ниже.
Неясно, имеются ли хронические осложнения. Во всяком случае, в США выявлена связь между ХПН и наличием в крови антител к вирусу Сеул.
В Европе геморрагическую лихорадку с почечным синдромом вызывает главным образом вирус Пуумала. Заболевание протекает в более легкой форме. Кровоточивость отмечается лишь в 10% случаев, гипотензивная стадия обычно протекает без шока, олигурия возникает лишь у половины больных. К наиболее типичным проявлениям можно отнести лихорадку, боль в животе, протеинурию, легкую олигурию и иногда - нечеткость зрения и глаукому. На стадии выздоровления отмечаются полиурия и гипостенурия . Летальность - менее 1%.
Диагноз ставят, определяя IgM-антитела с помощью ловушечного ИФА. Результат должен быть положительным при поступлении больного или спустя 24-48 ч. Выделить вирус трудно, но его можно обнаружить методом ПЦР с обратной транскрипцией, используя сгусток крови, взятой на ранней стадии болезни, или секционный материал. ПЦР применяют только тогда, когда требуется точно установить вид возбудителя.
Медицинская сестра палатная А.
Основные порталы (построено редакторами)