МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЭЛЕКТИВА ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Автор модуля | В. Пирожков | |||||||||
Тема модуля | Патофизиология печеночной энцефалопатии | |||||||||
Цель модуля | Сформировать умение решать врачебные задачи на основании патофизиологического анализа ситуаций, связанных с печеночной энцефалопатией; распознавать ее признаки и причины; формулировать и обосновывать алгоритмы ее диагностики, лечения и профилактики. | |||||||||
Вопросы для обсуждения | 1. Характеристика и этиология печеночной энцефалопатии. 2. Типовые нарушения функции и структуры ткани при хронических заболеваниях печени. 3. Стадии развития печеночной комы. 4. Классические представления о нейротоксических факторах в патогенезе печеночной энцефалопатии. 5. Современные представления о роли глутаматергической системы и аммиака в развитии печеночной энцефалопатии. 6. ГАМК-ергическая система и эндогенные бензодиазепины в патогенезе печеночной энцефалопатии. 7. Изменения глиальных клеток и их роль в развитии печеночной энцефалопатии. 8. Принципы лечения печеночной энцефалопатии. 9. Лечение больных печеночной энцефалопатией с использованием экстракорпоральных перфузионных систем и биореакторов типа искусственная печень. | |||||||||
Рекомендуемая литература | 1. Robbins Basic Pathology. 7th edition. Editors: V. K.Kumar, R. S.Cotran, Robbins S. L.. – Philadelphia, W. B.Saunders Company. – 2003. 2. Harrison’s Principles of Internal Medicine - 16-th Edition. – 2005. - Chapter 289. - McGraw-Hill Companies, Inc. 3. Butterworth R. F. Pathogenesis of hepatic encephalopathy: new insights from neuroimaging and molecular studies. – J. Hepatol. – 2003. – v. 39. – p. 278-285. 4. Norenberg M. D., Jayakumar A. R., Rama Rao K. V. Oxidative stress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. – Metabol. Brain Dis. – 2004. – v. 19. – p. 313-329. 5. Galun E., Axelrod J. H. The role of cytokines in liver failure and regeneration: potential new molecular therapies. – Biochim. Biophys. Acta. - 2002. – v. 1592. – p. 345-358. 6. Norenberg M. D., Rama Rao K. V., Jayakumar A. R. Ammonia neurotoxicity and the mitochondrial permeability transition. – J. Bioenerg. Biomembr. – 2004. – v. 36. - p. 303-307. 7. Cortelli P., Avallone R., Baraldi M. et al. Endozepines in recurrent stupor. – Sleep Med. Rev. – 2005. – v. 9. – p. 477-478. 8. Boeker K. H.W. Treatment of acute liver failure. – Metabol. Brain Dis. – 2001. - v. 16. – p. 103-117. 9. Yoo H. Y., Edwin D., Thuluvath P. J. Relationship of the model for end-stage liver disease (MELD) scale to hepatic encephalopathy, as defined by electroencephalography and neuropsychometric testing, and ascites. – Am. J. Gastroenterol. – 2003. – v. 98. p. 1395-1399. 10. Болезни нервной системы: Руководство для врачей, т. 2 /под ред. Н. Н.Яхно, Д. Р.Штульмана. - М. – Медицина, 2001. – с. 480. | |||||||||
Интернет-ресурсы | http:// www. rmj. ru / rmj/ t5/ n3/ 1.htm | |||||||||
Задачи для самостоятельного решения | Задача 1. 31 года доставлен в клинику машиной «Скорой помощи». При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °C. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 160/95 мм рт. ст., ЧСС 90, пульс ритмичный.Результаты лабораторного обследования:Ы Вёрстка Таблица без номера
Вопросы1. Каковы варианты патогенеза портальной гипертензии и асцита? Какова роль асцита во вторичных нарушениях функций организма?2. Есть ли признаки печёночной недостаточности? Если да, то каков механизм их развития?3. С учётом клинических и лабораторных данных, о чём в большей степени можно думать: об остром воспалительном поражении печени, циррозе печени?4. Имеются ли признаки печеночной энцефалопатии?5. Каковы принципы лечения данного больного?Задача 2. Мужчина 59 лет госпитализирован в состоянии сонливости и спутанности сознания. Установлено, что в течение последних 3 месяцев он жаловался на повышенную утомляемость. Три дня назад в гостях съел много мяса, после чего возникли тошнота и рвота. На следующий день, после употребления куриного мяса, также развилась тошнота и обильная рвота. Утром в день госпитализации не смог подняться с постели, испытывал повышенную сонливость, вел себя неадекватно. В анализе крови: концентрация аммиака 144 ммоль/л (N: 6-47 мкмоль/л), АЛТ 179 Е/л (N: < 40 Е/л), АСТ 91 Е/л (N: < 40 Е/л), общий билирубин 1,9 мг/дл ((N: < 1,3 мг/дл), глюкоза 106 мг/дл (N: 75-115 мг/дл), азот мочевины 17,7 мг/дл (N: 10-20 мг/дл), креатинин 1,01 мг/дл (N: < 1,5 мг/дл); умеренный лейкоцитоз (10400 лейкоцитов/мкл). Содержание гемоглобина, тромбоцитов и показатели коагулограммы в пределах нормы. При последующих исследованиях не обнаружены признаки кровотечения в желудочно-кишечном тракте и патологические изменения в головном мозге. При анализе аминокислот в крови обнаружено повышенное содержание орнитина, глутамина и аланина, а также снижение концентрации цитруллина. Несмотря на проведение процедуры очистки кишечника с помощью клизмы с лактулозой, уровень аммиака в крови больного достиг 370 ммоль/л. Больному провели несколько процедур гемодиализа, а также вводили 3 г аргинина и 3 г бензоата натрия каждые 4-6 ч через назогастральный зонд. Выяснилось, что в роду пациента четверо мужчин умерли по неустановленной причине после употребления большого количества мяса. Вопросы 1. Как вы оцениваете состояние пациента? Каковы его причины? 2. Имеются ли признаки печеночной недостаточности у данного пациента? 3. Дефект какого фермента можно предполагать в данном случае? 4. Какую роль играет прием мясной пищи в развитии патологии у данного пациента? 5. Является ли болезненное состояние, развившееся у пациента, приобретенным или наследственным? Если верно последнее, то какова форма наследования? 6. С какой целью больному проводили гемодиализ и вводили аргинин? Задача 3. Юноша 18 лет госпитализирован с жалобами на лихорадку с ознобом, непродуктивный кашель, головную боль, тошноту и рвоту в течение двух дней. Рвота была трижды в первый день и 5 раз – во второй день. При медицинском обследовании обнаружена лихорадка с колебаниями температуры тела от 37,2°С до 39,4°С, относительная брадикардия (пульс от 56/мин до 84/мин). В анализе крови активность АЛТ 2043 Е/л, тромбоциты 165∙109/л, лейкоциты 4,2∙109/л; концентрация гемоглобина, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, показатели коагулограммы в пределах нормы. На 3-ий день пребывания в клинике у больного появились жалобы на головокружение, неустойчивость походки, порхающий тремор. При этом сохранялись лихорадка, относительная брадикардия, головные боли и рвота. Повторные исследования выявили небольшое повышение в крови титра анти-HAV IgM, активность сывороточной АЛТ 3690 Е/л, АСТ 66 Е/л, концентрация альбумина 28 г/л (N: 35-55 г/л), азот мочевины 13 ммоль/л (N: 3,6-7,1 ммоль/л), креатинин 266 мкмоль/л (N: < 133 мкмоль/л), креатинфосфаткиназа (КФК) 1112 Е/л (N: < 180 Е/л), МВ-КФК 6,1% (N: 0-4%); увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени, лейкоциты 11∙109/л; концентрация билирубина, активность щелочной фосфатазы, серологические маркеры HBV, HCV, HEV были в пределах нормы. На 7-ой день лихорадка прекратилась, но повысилось артериальное давление до 170/110 рт. ст., суточный диурез - 150 мл; в крови концентрация мочевины 14,1 ммоль/л, креатинина – 1204 мкмоль/л. УЗИ выявило двусторонний диффузный выпот в плевральной полости; размеры почек в пределах нормы, но имеются изменения паренхимы с повышенной эхогенностью. При эхокардиографии обнаружен небольшой выпот в полости перикарда без признаков тампонады. Полное выздоровление пациента наступило к 23 дню пребывания в клинике. Вопросы 1. Какая форма патологии развилась у пациента? Какова ее причина? Определите клинический вариант течения заболевания. Типичен ли он для данной причины? 2. Имеются ли признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии? 3. Имеются ли признаки поражения других органов, кроме печени? Типично ли это для основного заболевания? 4. Каковы принципы лечения данного заболевания? Задача 4. Девочка 7 лет заразилась ветряной оспой от своей сестры. Через 5 дней после появления сыпи у нее возникла рвота и сонливость. Девочку осмотрели в приемном покое больницы и поместили в палату. После этого у нее развилась кома. В биохимическом анализе крови повышенная активность трансаминаз, высокая концентрация аммиака. Наиболее вероятный диагноз? A. Синдром Криглера-Наджара. Б. Синдром Даббина-Джонсона. В. Синдром Жильбера. Г. Синдром Рейя. Д. Синдром Ротора. | |||||||||
Варианты ответов на задачи | Ответы к задаче 1: 1. Причинными факторами портальной гипертензии и асцита могут быть: а) длительное повышение системного венозного давления при правожелудочковой недостаточности сердца. Венозное полнокровие печени ведёт к дистрофическим изменениям в ней и деструкции микрососудов в связи с развитием склероза (цирроза); б) прямое поражение паренхимы (вирусное, токсическое, алкогольное) может закончиться деструкцией значительного количества гепатоцитов и развитием цирроза. Это делает невозможным нормальное прохождение крови через печёночные капилляры, что приводит к развитию застойной венозной гиперемии кишечника. Нарушение транскапиллярного обмена приводит к выходу жидкости из микрососудов и накоплению её в брюшной полости — развитию асцита. 2. Признаки, указывающие на повреждение печёночных клеток и наличие печёночной недостаточности:• нарушение белкового обмена (гипоальбулинемия, гипоонкия крови, онкотические отёки); • понижение уровня протромбина (нарушение свёртываемости крови); • снижение синтеза холестерина и холинэстеразы, • низкий уровень мочевины в крови, • повышение содержания билирубина (прямого и непрямого) в крови. 3. Можно исключить острое воспалительное поражение печени, так как нет лихорадки, лейкоцитоза, а есть сформировавшаяся портальная гипертензия, асцит; в то же время есть признаки повреждения печёночных клеток невоспалительного характера. Это подтверждается другими данными: увеличение и уплотнение печени, расширение воротной вены, вен пищевода, снижение барьерной функции печени, что типично для цирроза. 4. О наличии печеночной энцефалопатии говорит неврологический и психический статус больного. 5. Принципы лечения больного включают этиотропный подход (устранение причины патологии), диету, гепатопротекторные средства, детоксикационную терапию, удаление асцитической жидкости, коррекцию психомоторных нарушений, трансплантацию печени. Ответы к задаче 2 1. У пациента развилась метаболическая кома, обусловленная накоплением в крови аммиака. Причина – недостаточная нейтрализация аммиака в печени в мочевинном цикле. 2. Внешние и лабораторные признаки тотальной печеночной недостаточности у пациента отсутствуют. Можно говорить о парциальной недостаточности, касающейся нейтрализации аммиака. 3. Предполагается дефект фермента орнитинкарбамоилтрансферазы, который катализирует синтез цитруллина из орнитина и карбамоилфосфата. 4. Мясная пища – источник большого количества аминокислот, которые дезаминируются в печени с выделением аммиака. 5. Дефект орнитинкарбамоилтрансферазы – наследственная патология; тип наследования – сцепленный с Х-хромосой рецессивный. Пациент, по-видимому, унаследовал мутацию фермента по материнской линии. В семье его были по крайней мере 4 случая подобного заболевания у родственников мужского пола. 6. Гемодиализ проводили с целью уменьшить концентрацию аммиака в крови. С той же целью вводили аргинин, так как последний активирует N-ацетилглутаматсинтетазу и синтез N-ацетилглутамата, который усиливает синтез карбамоилфосфата из аммиака. Ответы к задаче 3 1. У пациента имеется острый гепатит. Согласно серологическому анализу, причина гепатита - вирус HVA. Клинический вариант заболевания – безжелтушный с выраженными клиническими проявлениями. У данного больного гепатит А носит фулминантный характер, что обычно бывает у лиц, которые уже страдают заболеваниями печени, например хроническим вирусным гепатитом В или С. 2. Явные лабораторные признаки печеночной недостаточности появляются на 3-ий и 7-ой день заболевания, что совпадает с манифестацией печеночной энцефалопатии (головокружение, неустойчивость походки, порхающий тремор). 3. Кроме печени очевидно поражение почек с признаками острой почечной недостаточности. При фулминантном вирусном гепатите А чаще встречается острый тубулярный некроз, но имеются сообщения о развитии интерстициального нефрита, иммунокомплексного мезангиального гломерулонефрита и IgA-гломерулонефрита. Кроме того, у больного развивается воспаление серозных оболочек плевры и перикарда, что говорит об иммунных механизмах поражения тканей. Повышение активности КФК говорит о повреждении мышечной ткани. Такое полиорганное поражение при вирусном гепатите А встречается крайне редко. 4. Вирусный гепатит А завершается самостоятельно и не требует специфического лечения. Основной принцип – снизить нагрузку на печень. С восстановлением функции печени исчезают и признаки печеночной энцефалопатии. Данному больному, в связи с острой почечной недостаточностью, показано лечение диуретиками и гемодиализ. Ответ к задаче 4: Г. Синдром Рейе (ожирение печени с энцефалопатией) – результат острого (и потенциально фатального) повреждения печени после вирусной инфекции. Он характеризуется тяжелым повреждением митохондрий в клетках печени, мозга, скелетной мускулатуры, сердца и почек. Типичный больной – ребенок, но описаны случаи появления болезни у взрослых. Заболевание часто провоцируется вирусом семейства Varicella и вирусами гриппа А и В. Оно также может быть связано с приемом аспирина. |
Основные порталы (построено редакторами)