Директору Московской типографии – филиала ФГУП «Гознак» |
|
Р. С. Соболеву |
|
От: Место для ввода текста. (Должность, ФИО) «Место для ввода текста. Полное наименование организации | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
к договору №_____________ от «____»____________ 201__ года
на регистрацию в информационно-технологическом центре Московской типографии Гознака, поставку смарт-карт и предоставление услуг доступа к интернет-порталу СМО.
1. Прошу Вас изготовить на нижеперечисленных сотрудников смарт-карты и зарегистрировать их в реестре выданных смарт-карт:
№ п. п | Фамилия, Имя, Отчество | Занимаемая должность | Паспортные данные | Адрес электронной почты | Контактный телефон |
1 | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. |
2 | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. |
3 | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. |
4 | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. | Место для ввода текста. |
Не возражаю против обработки и хранения моих персональных данных в автоматизированной системе информационно-технологического центра Московской типографии Гознака (Федеральный закон от 27 июля 2006 г. "О персональных данных" статья 9)
1. ____________________________________ _____________
(Фамилия, инициалы сотрудника ) (подпись)
2. ____________________________________ _____________
(Фамилия, инициалы сотрудника ) (подпись)
3. ____________________________________ _____________
(Фамилия, инициалы сотрудника ) (подпись)
4. ____________________________________ _____________
(Фамилия, инициалы сотрудника ) (подпись)
2. Заявка на приобретение товаров, услуг.
Наименование услуг и товаров | Ед. измерения | Количество |
Предоставление доступа к порталу СМО | шт. | Место для ввода текста. |
Электронный носитель (смарт-карта) | шт. | Место для ввода текста. |
Устройство чтения смарт-карт | шт. | Место для ввода текста. |
3. Доставка.
3.1. Доставка осуществляется в Место для ввода текста. [1] по адресу Место для ввода текста.[2].
Руководитель организации __________________ (подпись) | Место для ввода текста. (расшифровка подписи) |
«___» _________ 20__ г. м. п.
[1] Наименование Территориального фонда ОМС.
[2] Адрес Территориального фонда ОМС (отгрузка продукции будет происходить по указанному адресу в ТФОМС).
Основные порталы (построено редакторами)