ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____

Женская консультация № ________

г. __________

Адрес учреждения: (указать адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ)

Е-mail: (Указать email ЛПУ)

Ф. И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Пациентка ФИО, возраст

Жалобы:_______________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях

Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т. ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т. д.

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

Репродуктивная функция: А - , Р - , В - (перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ:

Год	Операция, показания	Объем операции
2006	Бесплодие первичное, двухсторонние сактосальпинксы. Лапароскопия, ХГТ.	Лапароскопия, сальпингоовариолизис, - стомия с обеих сторон, при ХГТ – трубы проходимы после сальпингостомии. Яичники обычного вида с единичными стигмами овуляции.
30.07.13г	Бесплодие первичное. Хр. сальпингит. Пластический пельвиоперитонит. ОАГА. МСГ.	Произведена МСГ под контролем ЭОП. Длина по зонду 7,5 см. Через внутриматочный наконечник введено контрастное вещество «урографин» под контролем ЭОП. Полость матки правильной формы, контрастируется полностью. Труба справа контрастом выполнена полностью. Слева труба в виде сактосальпинкса. Контраст в брюшную полость поступил из правой трубы.
30.07.13г	Бесплодие первичное. ГС	Гистероскопия, биопсия эндометрия. Дл. По зонду 7, 5 см. Полость не деформирована. Эндометрий гладкий, высокий. ГС картина без органической патологии. Гистология № 000 – фрагменты эндометрия в состоянии секреции.

Проведенные ранее программы ЭКО и ПЭ – не проводилось (если проводилось – дата и наименование клинического центра)

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

1.ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Инфекция	Дата анализа __________г.	Дата анализа ____________г.	Дата анализа ____________г.
	ИФА	РПГА	Реакция Микрометод Вассермана
Гепатит С	отрицательно
СПИД	отрицательно
Гепатит В	отрицательно
Сифилис	отрицательно	отрицательно	отрицательно

2.ГРУППА КРОВИ РЕЗУС ФАКТОР: дата анализа 10.04.2013г.

О(I) первая Rh (+) положительная.

3.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: дата анализа ____________г.

Показатель	Значение	Нормы, единицы, измерения
Гемоглобин		112-150 г/л.
Эритроциты		3.5-5 10^12/л.
Цветной показатель		0.9-1.1 %
Гематокрит		33-44 %
Тромбоциты		130-400 10^9/л.
СОЭ		0-20 мм/час
Лейкоциты		4-8.8 10^9/л.
-эозинофилы		0-0.5 10^9/л.
-базофилы		0-0.2 10^9/л.
-нейтрофилы		40-74 %
-лимфоциты		15-45 %
-моноциты		1-12 %

4.ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: дата анализа __________г.

Цвет соломенно-желтый, слабо-мутная, белок–н/н, глюкоза н/н,

pH-5.5, уд. вес. -1027, лейкоциты-2-3.

5.БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: дата анализа ____________г.,

Показатель	Значение	Норма, единицы, измерения
Глюкоза		3.89-5.83 ммоль/л.
Общий белок		66-87 г/л.
Общий билирубин		8.5-10.5 ммоль/л.
Креатинин		53-115 мкм/л.
Холистерин		0.08-5.2 ммоль/л.
Мочевина		2.5-8.3 ммоль/л.
АСТ		0-38 Ед/л.
АЛТ		0-41 Ед/л.
ГГТ		0-32 Ед/л.
ЛДГ		0-248 Ед/л.

6.КОАГУЛЛОГРАММА: дата анализа ______________г.

Показатель	Значение	Норма, еденицы, измерения
АЧТВ		35-45 сек.
Фибриноген		2-4 г/л.
МНО		0.80-1.15 %
Д-димер		0-0.50 мкг/мл.
АТК кардиолипину		0-12 Ед/мл.

7.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: дата анализа ______________г.

Гормоны	Показатель	Нормы, единицы, измерения
ФСГ		1.8-11.3 ммЕ/мл.
ЛГ		1.1-8.7 ммоль/мл.
Эстрадиол		13-191 пг/мл.
Пролактин		74-745 мЕ/л.
Кортизол		150-660 нмоль/л.
Тестостерон		До 4.1 пг/мл.
Соматотропин		0-8.00 нг/мл.
Т3		1.7-3.70 пг/мл.
Т4		0.70-1.50 нг/дл.
ТТГ		0.350-5.500мкМЕ/мл.
ДЭАС		0.8-3.9 мкг/мл.
Антимюллеров гормон		0.16-10.60 нг/мл.
Ингибин В		10-290 нг/мл.
Прогестерон 21-й день цикла		1.2-15.90 нг/мл.

8.ПЦР АНАЛИЗ НА ЗППП: дата анализа ___________г.

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamidia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
Mycoplasma Hominis	не обнаружена
Herpes simplex I, II	не обнаружена
СМV	не обнаружена

9.ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ МЕТОДОМ ИФА: дата анализа ________________г.

	Показатель	Норма, единицы измерения
ЦМВИ IgM		отрицательный	0-0.85 Index.
ЦМВИ IgG		положительный	0-5.99 Ед. мл.
ВПГ 1 И 2 типа IgM		отрицательный	0-0.9 Ед.
ВПГ 1 и 2 типа IgG		положительный	0-0.9 Ед.
Краснуха IgM		отрицательный	0-1.20 index.
Краснуха IgG		положительный	0-4.99 МЕ/мл.
Токсоплазмоз IgM		отрицательный	0-0499 Index.
Токсоплазмоз IgG		отрицательный	0-1.599 МЕ/мл.

10.КОНСУЛЬТАЦИЯ ИНФЕКЦИОНИСТА: дата осмотра ___________г.

Полный диагноз: ___________________. Противопоказаний к ЭКО и ПЭ нет.

11.МАЗОК НА ФЛОРУ: дата анализа ____________г.

	U	C
Лейкоциты	1-2 в п/зр.	1-15 в п/зр.
Пл. эпителий	еденичный, умеренное количество	еденичный, умеренное количество
Гонококки нейс.	не обнаружены	не обнаружены
Трихоманады	не обнаружены	не обнаружены
Флора	палочковая, умеренное количество	палочковая, умеренное количество

12.МАЗОК НА ОНКОЦИТОЛОГИЮ: от __________г. - без особенностей.

13.КОЛЬПОСКОПИЯ: от ___________г.

14.УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: на 5-ой день цикла : _____________г.

Матка:

Правый яичник:

Размеры:

Левый яичник:

Размеры:

15.ЭКГ: дата исследования

Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

16:ФЛГ: дата исследования Заключение: патологии не выявлено.

17:КОНСУЛЬТАЦИЯ ТЕРАПЕВТА: дата осмотра _______________г.

Заключение: Здорова. Противопоказаний к ЭКО и ПЭ нет.

Консультации других специалистов по профилю имеющейся патологии.

18.УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: дата исследования

(дать описание).

19.КОНСУЛЬТАЦИЯ МАМОЛОГА: дата осмотра.

Диагноз:.

Заключение: ЭКО не противопоказано.

20.УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: дата исследования _____________г.

Расположена: обычно. Контур: ровный. Перешеек: 5мм..

Правая доля: Размер: 21-16-49мм..Оьбем: 8.23см./куб..

Левая доля: Размер: 19-16-49мм..Обьем: 7.44см/куб..

Суммарный обьем:15.67см/куб..

Капсула уплотнена, структура не однородная, характерна для АИТ.

Эхогенность: умеренно снижена. Лимфоузлы: не увеличены, мягкие ткани не изменены. Заключение: УЗ-признаки АИТ.

21.КОНСУЛЬТАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГА: дата осмотра ____________г.

Диагноз: _________________________. В лечении не нуждается. Заключение: Противопоказаний для ЭКО нет.

22.КОНСУЛЬТАЦИЯ ГЕНЕТИКА: дата осмотра ______________г

Патологии не выявлено. Противопоказаний для ЭКО нет.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖА: Иванов Иван Иванович,38 лет, здоров брак второй.

Инфекция	Дата анализа _____________г	Дата анализа _______________г.	Дата анализа ______________г.
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Гепатит С	отрицательно
СПИД	отрицательно
Гепатит В	отрицательно
Сифилис	отрицательно	отрицательно	отрицательно

ГРУППА КРОВИ РЕЗУС ФАКТОР: дата анализа _________г

А(II) вторая Rh (+) положительная

Спермограмма Дата анализа 23.06.2013г.
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ
Воздержа- ние	4 дня		Количество Сперматозои- дов	38 млн.	до 20 млн.
Время раз- жижения	15минут	30-60 мин.	Подвижных
Обьем эякулята	6.0	2-6 мл.	Из них Быстрых пргрессивных	15%	>50%
Вязкость	1.2	0.1-2.0	Средних	20%
Цвет	бледно- мутный	бледно-мутный.	Медленных	12%
PH	7.8	7.2-8.0	Неподвижных	53%
Лейкоциты	2-3 в п/з	0-10 в п/зр.	Мертвые сперматозоиды	26%
Спермоциты с патологической морфологией
1.нормальных – 48 %
2.головки – 36%
3.шейки – 10%
4.хвоста – 6%

Заключение: ______________________________.

ОБЩИЙ МАЗОК: дата анализа _________________г.

	U
Лейкоциты	2-3 в п/з
Пл. эпителий	не значительное кол-во
Эритроциты	н/н
Лецитиновые зерна	значительное кол-во
Микрофлора	не значительная
Фруктоза	260 мг.%
МАР-тест	отрицательный

ПЦР: дата анализа 12.04.2013г.

Исследование	Результат
Chlamidia trachomatis	не обнаружена
Cytomegalovirus	не обнаружена
Herpes simplex I, II	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
Mycoplasma hominis	не обнаружена
Ureaplasma spp.	не обнаружена