О. А. Кузьмин
Кандидат медицинских наук
Заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения ОКБ
Главный специалист по лучевой диагностике МЗ Калининградской области
Рекомендации
по оптимальному выбору методов лучевой диагностики
Пособие для врачей
В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных специалистов, при большинстве заболеваний диагностика в основном строится на методах лучевой диагностики. Точность и своевременность использования медицинского оборудования является важным условием снижения заболеваемости и смертности населения.
Данные рекомендации предназначены для врачей муниципальных ЛПУ с целью оказания им помощи в выборе наиболее эффективных диагностических методов. Получение данных лучевого исследования должно быть следующим этапом после сбора анамнеза и клинического осмотра пациента, а в большинстве случаев и лабораторных данных. С целью оптимизации планирования исследования лечащему врачу рекомендуется направить заявку (примерный образец см. приложение). Выбор метода диагностической визуализации желательно проводить совместно лечащим врачом и рентгенологом. Окончательное решение о целесообразности, объёме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, т. е. он является экспертом по рациональному использованию методов диагностики и выбору оптимальной стратегии обследования пациента.
В настоящее время в лечебных учреждениях используются следующие методы лучевой диагностики (ЛД):
1. Рентгенодиагностика традиционная (рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография). Метод основан на регистрации рентгеновского излучения, прошедшего через тело пациента в одной проекции.
2. Рентгеновская компьютерная томография (МСКТ/КТ). В последние годы произошла замена устаревших компьютерных томографов на современные многосрезовые аппараты. Метод основан на получения послойных изображений в аксиальной проекции с дальнейшими трёхмерными и мультипланарными реконструкциями.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод получения послойных и объёмных изображений основан на явлении ядерного магнитного резонанса.
4. Ультразвуковая диагностика (УЗД). Метод получения послойных изображений основан на изучении отражения ультразвуковых волн от тканей.
5. Радионуклидная диагностика. Метод получения изображений путём регистрации гамма-излучения после введения в организм радиофармпрепарата (РФП). Как правило, применяется исследование на гамма-камерах. Технологии ПЭТ в настоящее время в нашей стране малодоступны.
6. Рентгеновская ангиография. Рентгеновское исследование сосудов после введения в них рентгенконтрастного средства через катетер, установленный в соответствующем сосуде.
По способности вызывать ионизацию тканей методы лучевой диагностики делятся на ионизирующие (рентгеновские и радионуклидные исследования) и неионизирующие (УЗИ, МРТ).
Выбирая для решения конкретной клинической задачи тот или иной метод ЛД, врач должен опираться на следующие критерии:
1. Информативность метода. Диагностика не должна идти от простого к сложному, необходимо сразу выбирать наиболее информативные методы.
2. Вредность для пациента. Во всех случаях применения рентгеновского (ионизирующего) или инвазивного исследования должно быть серьёзное обоснование. Рентгеновское исследование должно быть заменено на радиационно безопасное УЗИ в случаях сопоставимости методов.
3. Экономические затраты. Ценность метода прямо пропорциональна его информативности и обратно пропорциональна вреду и стоимости. Применение дорогостоящих технологий МРТ и МСКТ оправдано только при строгом клиническом обосновании.
4. Доступность метода. Учитывая низкую доступность МР - исследований, необходим тщательный отбор пациентов. МР исследования должны назначаться в случаях, когда без этого нельзя обойтись.
5. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для рентгенодиагностики, в т. ч. и КТ, нет. Однако, согласно требованиям радиационной безопасности, назначение беременных на рентгенологическое исследование должно производиться в исключительных клинических случаях.
Абсолютные противопоказания для МРТ: наличие кардиостимулятора, металлические инородные тела в глазнице, магнитные имплантаты среднего уха, кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга. Относительные противопоказания: первый триместр беременности, искусственные клапаны сердца, клаустрофобия.
Применение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС) для внутривенного введения
В рентгенодиагностике необходимо использование РКС в решении определённых клинико-рентгенологических задач. С целью уменьшения побочных реакций рекомендуется для внутривенного введения использовать неионные йодсодержащие РКС (ультравист, омнипак, визипак, оптирей).
Применение РКС при КТ
Исследование ЦНС
1. Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений головного мозга.
2. Дифференциация рецидива опухолей и рубцовой ткани.
3. Ангиография интра - и экстракраниальных артерий.
4. Оценка перфузии головного мозга (при ишемическом инсульте и опухолях).
Исследование органов грудной клетки
1. Контрастирование сосудов для диагностики и дифференциальной
диагностики объёмных образований, локализованных в корнях лёгких
(лимфатические узлы, опухоли).
2. Оценка васкуляризации очаговых образований лёгких (дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей).
3. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний средостения.
4. Диагностика рецидива опухоли после хирургического или лучевого лечения.
Исследование сосудов
1. КТ-ангиография аорты, коронарных артерий и периферических сосудов.
2. КТ-ангиопульмонография лёгочной артерии и лёгочных сосудов.
3. Исследование камер сердца.
4. КТ-флебография.
Исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
1. Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, почек, поджелудочной железы, селезёнки, надпочечников, лимфатических узлов.
2. КТ-урография.
Исследование органов малого таза
1. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря, матки и яичников, лимфатических узлов.
2. Затрудненная интерпретация полученных данных при нативном исследовании.
Доза применяемого КС
1. При КТ доза препарата с концентрацией йода 300-370 мг/мл оптимально должна составлять не менее 1мл/кг веса тела пациента (обычно 80 – 140 мл).
2. При внутривенной урографии оптимальная доза препарата с концентрацией йода 300 мг/мл должна составлять 1мл/кг веса тела пациента, но не менее 50 мл.
Противопоказания для внутривенного применения йодсодержащих РКС
1. Гиперчувствительность к йодсодержащим РКС.
2. Бронхиальная астма.
3. Гипертиреоз.
Внутривенное контрастирование больным, имеющим в анамнезе реакции на РКС, аллергические заболевания, декомпенсацию (почечную, печёночную, сердечно-сосудистую) возможно только по строгим показаниям. У таких пациентов необходимо провести премедикацию (преднизолон 30 мг перорально) за 12 и 2 часа до исследования.
Подготовка к КТ-исследованию с внутривенным применением РКС
1. Исследование желательно проводить после приёма лёгкого завтрака (лучше) или натощак.
2. В случае исследования органов брюшной полости и малого таза в большинстве случаев (за исключением КТ - ангиографии) необходим пероральный приём 500-1000 мл разведенного контрастного препарата (20 мл йодсодержащего препарата на 500 мл воды) по схеме с целью контрастирования кишечника.
Профилактика контраст-индуцированной нефропатии (КИН)
КИН – острое нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки более чем на 25%), развивающееся в течение 48 ч после применения РКС при отсутствии альтернативных причин. Риск развития КИН повышен у пациентов со сниженной функцией почек, диабетической нефропатией, застойной сердечной недостаточностью, обезвоживанием, одновременным назначением нефротоксических препаратов и бигуанидов, в возрасте старше 70 лет.
Меры профилактики у больных с факторами риска
1. Рассмотреть возможность проведения КТ без применения РКС или выполнение МРТ и УЗИ.
2. Применение нефротоксических препаратов должно быть прекращено как минимум за 24 часа до КТ с внутривенным контрастированием.
3. Больным сахарным диабетом со сниженной функцией почек приём метформина должен быть прекращён за 48 час до исследования. Приём метформина может быть возобновлён через 48 час, если креатинин останется нормальным.
4. Повторное исследование с внутривенным контрастированием возможно не ранее, чем через 3 дня.
5. Необходимо провести гидратацию (перорально и/или внутривенно) за 6-12 часов до исследования и в течение 24 час после него.
6. Использовать только неионные низко - и изоосмолярные РКС.
Применение магнитно-резонансных контрастных средств (КС) при МРТ
В МРТ применяются контрастные средства на основе гадолиния (магневист, гадовист, омнискан) для внутривенного введения.
При МРТ стандартной дозой гадолиниевого препарата является 0,2 мл на килограмм веса тела пациента.
Применение КС в МРТ
Исследование ЦНС
1. Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений мозга, вызывающих нарушение ГЭБ (опухоли первичные и метастазы, рассеянный склероз).
2. Определение распространённости опухолевого процесса.
3. Определение продолженного роста опухоли после её удаления.
4. Дифференциация рецидива опухоли и рубцовой ткани после хирургического или лучевого лечения.
5. Диагностика аденом гипофиза.
6. Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний.
Исследование сосудов
1. МР-ангиография брюшной аорты.
2. МР-ангиография артерий нижних конечностей.
3. МР-перфузия головного мозга.
Исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
Основные порталы (построено редакторами)