АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ
«____» _________________ 20__г.
1. Общие сведения о Поручителе
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____________________________________________________________
Место рождения _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Паспорт (документ его заменяющий ___________________________________________)
Серия______________ № __________________ выдан «_______»_______________________ 200__г
_____________________________________________________________________________________
(кем)
Адрес постоянной прописки ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________________
Адрес места работы ___________________________________________________________________
Стаж работы на этом месте _____________________________________________________________
Должность (профессия) ________________________________________________________________
Сведения о предыдущем месте работы (укажите наименование организации, занимаемая должность) _____________________________________________________________________________________
Телефон домашний ___________________________ служебный ______________________________
сотовый _____________________________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________________________
Число лиц, находящихся на иждивении (укажите возраст и степень родства) _____________________________________________________________________________________
Менялись ли Ф. И.О. (укажите прежние данные и причины изменения) ________________________
_____________________________________________________________________________________
Образование (укажите наименование учебного заведения, специальность, год окончания)
_____________________________________________________________________________________
Наличие загранпаспорта серия ____________ № _______________ выдан «_____»__________200__
_____________________________________________________________________________________
(кем)
2. Сведения о доходах Поручителя
Среднемесячный доход за последние полгода
по основному месту работы _______________________________________________________________
по совместительству _____________________________________________________________________
пенсия _________________________________________________________________________________
проценты, дивиденды ____________________________________________________________________
другие доходы (укажите какие) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ИТОГО ________________________________________________________________________________
Ожидается ли изменение размера Ваших доходов? ____________________________________________
Если ответ положительный, дайте объяснение ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах Поручителя
Ежемесячные удержания и выплаты:
подоходный налог (средний за последние полгода) ___________________________________________
страховые взносы в пенсионные фонды _____________________________________________________
профсоюзные взносы _____________________________________________________________________
налоги на имущество _____________________________________________________________________
алименты _______________________________________________________________________________
удержания по исполнительным листам ______________________________________________________
погашение задолженности и уплата процентов по другим кредитам _____________________________
_______________________________________________________________________________________
выплаты в погашение стоимости приобретенных в рассрочку товаров
(окончание выплат ______________________________)________________________________________
прочие платежи (указать какие) ____________________________________________________________
ИТОГО ________________________________________________________________________________
4. Обязательства по полученным кредитам
Банк-кредитор (отделение, филиал, адрес) | |||
Номер ссудного счета | |||
Дата получения кредита | |||
Цель кредита | |||
Сумма кредита | |||
Срок погашения | |||
Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей) | |||
Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность) | |||
Остаток задолженности по кредиту | |||
В том числе просроченная задолженность |
5. Обязательства по представленным поручительствам/залогам
За кого дано поручительство/залог | |||
Кому дано поручительство/залог | |||
Сумма поручительства/залога (если распространяется и на проценты – указать ставку) | |||
Срок действия поручительства/залога | |||
Остаток задолженности по основному обязательству, в обеспечение которого дано поручительство/залог | |||
В том числе просроченная задолженность | |||
Были ли случаи исполнения обязательств по поручительству/залогу (указать сумму и дату) | |||
Перечень переданного в залог имущества |
6. Сведения об имуществе Поручителя
6.1. Ликвидные средства
Средства на банковских счетах
Наименование и местонахождения банка | Вид счета | Номер счета | Сумма на счете |
Ценные бумаги
Наименование ценных бумаг | Наименование эмитента и реквизиты эмиссии | Количество ценных бумаг | Общая номинальная стоимость |
6.2. Недвижимость
Объект недвижимости | Точный адрес, общая площадь | Документ, подтверждающий право собственности | Дата приобретения | Наличие других собственников (указать их число) | Если собственность общая, указать – совместная, долевая и долю | Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприоб- ретатель) | Рыночная стоимость на текущую дату |
6.3. Транспортные средства
Вид | Марка, модель | Год выпуска | Дата приобретения | Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель) | Рыночная стоимость на текущую дату |
6.4. Другое имущество
_______________________________________________________________________________________
7. Другие сведения о Поручителе
7.1. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом1?_________________________________________________________________________________
7.2. Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках (кредитные учреждения)? ___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________ подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей Анкете, являются достоверными и точными на вышеуказанную дату. АО «Си Ди Би БАНК» (далее – Банк) вправе проверить любую сообщаемую мною информацию без возражений с моей стороны против такой проверки.
Настоящим я, __________________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 г. «О кредитных историях» (далее - Закон о кредитных историях) выражаю Банку свое согласие на представление в бюро кредитных историй, которые будут сотрудничать с Банком на основании соответствующих договоров об оказании информационных услуг, имеющейся у Банка информации, определенной статьей 4 Закона о кредитных историях, а также на запрос Банком данных о кредитной истории (получение Банком кредитного отчета) в бюро кредитных историй, в том числе при исполнении кредитных сделок.
Подпись Заявителя ________________________________________________________________
Дата ____________________________________________________________________________
1 Иностранные публичные должностные лица – лица, на которых возложены (или были возложены ранее) важные государственные функции в иностранном государстве, например, главы государства или правительств, ведущие политики, высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных органов, высшие военные чиновники, руководители государственных корпораций, высшие должностные лица политических партий.
Основные порталы (построено редакторами)