Приложение

Журнал учета направлений на ПМО и заключений о профпригодности

Порядковый номер

ФИО

СНИЛС

Подразделение

Рабочее место

Вредные факторы по приказу МЗ и СР № 000н

№

Направления

Дата направления

Дата получения

Подпись работника о получении направления

№ заключение о результатах ПМО

Дата выдачи заключения о результатах ПМО

Наименование медицинской организации проводившей ПМО

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

№ лицензии мед. организации, проводившей ПМО

Заключение (годен, не годен, годен с ограничениями)

Выявленные ограничения

Подпись работника

14

15

16

17