Приложение
к приказу ТФОМС СК
от 01.01.01 года № 66
Типовая программа
проверки соблюдения законодательства об обязательном
медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность на территории Ставропольского края
Цель проверки: осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон ) и выполнением обязательств согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) страховой медицинской организацией.
Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС и использование средств ОМС страховой медицинской организацией (далее – СМО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.
Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), в том числе: анализ отчетов СМО, анализ данных о численности застрахованных лиц СМО на территории Ставропольского края и динамике ее изменения, рассмотрение иных документов, касающихся деятельности проверяемой СМО в сфере ОМС, а также нижеуказанные вопросы деятельности СМО, подлежащие проверке.
При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.
I. Общие положения, статус страховой медицинской организации:
обследование правоустанавливающих и учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним, лицензии на осуществление страховой деятельности, в которой предусмотрено право на осуществление ОМС;
анализ сведений о структурных подразделениях СМО;
рассмотрение документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО, срока их действия;
проверка соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию);
проверка соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации;
обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.
II. Организация СМО договорной работы, обязательства:
анализ заключенного с ТФОМС СК договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор) и дополнительных соглашений к договору;
анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее соответственно – договор с МО, МО) и дополнительных соглашений к ним, в том числе обоснованность заключения договоров с МО, соответствие заключенных договоров с МО форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
проверка достоверности предоставленных ТФОМС СК сведений о заключенных договорах с МО;
выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
III. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:
проверка организации работы по выдаче временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдения порядка их выдачи (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н (далее – Правила ОМС);
проверка организации учета бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования;
проверка организации учета численности застрахованных лиц, динамика ее изменения;
проверка организации персонифицированного учета в электронной форме, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС СК, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
проверка соблюдения сроков представления в ТФОМС СК сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, организации работы по представлению в ТФОМС СК данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректности и полноты указанных сведений;
проверка организации информационного взаимодействия между МО, СМО и ее структурными подразделениями, а также ТФОМС СК;
проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при обработке персональных данных застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицинской помощи по ОМС;
проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при организации и осуществлении информационного взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
IV. Расчеты за медицинскую помощь, предоставленную по ОМС застрахованным лицам:
проверка организации учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;
наличие в СМО копии генеральной лицензии Центрального банка Российской Федерации на осуществление банковских операций у кредитной организации, в которой открыт расчетный счет для операций по обязательному медицинскому страхованию;
установление наличия у кредитной организации собственных средств (капитала) в размере не менее 10 млрд. рублей по имеющейся в Центральном банке Российской Федерации отчетности на день проверки соответствия кредитной организации требованиям, предусмотренным постановлением Правительства Российской Федерации ;
проверка соблюдения требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;
анализ наличия остатков средств ОМС на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;
проверка своевременности, правильности представления СМО в ТФОМС СК заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, в том числе дополнительно направленных заявок из ранее возвращенных в ТФОМС СК средств, направления целевых средств в МО;
проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и методом выборочной проверки по оплате расходов на ведение дела по ОМС;
объем средств расходов на ведение дела, запланированных и фактически направленных СМО на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности, в том числе объем средств расходов, запланированных и фактически направленных на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий (доли указанных расходов в общей сумме средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией);
анализ формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших от ТФОМС СК на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, средств, поступивших (удержанных) от МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, в том числе штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;
правильность формирования собственных средств в сфере ОМС в соответствии с требованиями, установленными частью 4 статьи 28 Федерального закона , Типовым договором о финансовом обеспечении, в том числе за счет средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию с указанием норматива расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренного договором о финансовом обеспечении, даты и номера закона о бюджете территориального фонда, устанавливающего указанный норматив;
описание порядка расходования средств, получаемых в сфере обязательного медицинского страхования головной организацией, обособленным подразделением (филиалом), в том числе на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Доля средств, поступивших в распоряжение обособленного подразделения (филиала) на ведение дела СМО и израсходованных обособленным подразделением (филиалом) на ведение дела СМО;
наличие раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;
наличие раздельного аналитического учета поступления и расходования средств, направляемых в территориальный фонд для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (по результатам проведения МЭК, ЭКМП, МЭЭ, в результате уплаты штрафов);
анализ использования целевых средств, полученных за проверяемый период, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
проверка соответствия произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);
проверка соблюдения требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК, согласно условиям договора;
проверка выполнения СМО условий договоров с МО в части соблюдения сроков перечисления целевых средств;
анализ соответствия данных, содержащихся в актах сверки расчетов между ТФОМС СК и СМО, данным бухгалтерского учета СМО, соблюдение сроков проведения сверок расчетов;
проверка наличия и содержания актов сверки расчетов между СМО и МО на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также акта о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами по состоянию на конец финансового года;
анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи на начало и конец проверяемого периода, наличие и обоснованность претензий МО к СМО;
проверка своевременности и полноты возврата остатка целевых средств в ТФОМС СК после завершения расчетов с МО за отчетный месяц;
проверка соблюдения сроков возврата (возмещения) СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет ТФОМС СК и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных ТФОМС СК (при наличии);
оценка достоверности и своевременности данных, отраженных в отчетах о деятельности СМО в сфере ОМС и отчетов о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями;
V. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:
оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее – МЭК) по результатам анализа объема проведения МЭК от числа принятых к оплате реестров счетов, соответствия реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, выявления в реестрах счетов дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС (далее – Порядок), проведения ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и уменьшения оплаты в случае их превышения;
оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) по результатам анализа соблюдения установленных Порядком требований к срокам и объемам МЭЭ, используемой методики ее проведения, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ, выявления в процессе МЭЭ дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком;
оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по результатам анализа объемов проведения ЭКМП от числа принятых к оплате счетов, выявленных в процессе ЭКМП дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком и тарифным соглашением в сфере ОМС на территории Ставропольского края, соблюдения установленных Порядком квалификационных требований к эксперту качества медицинской помощи, осуществляющему ЭКМП, в том числе его включение в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Ставропольскому краю;
проверка соблюдения требований к оформлению актов по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – контроль), организации документооборота по МЭЭ и ЭКМП;
анализ соответствия установленным Порядком нормативам объемов проведения МЭЭ и ЭКМП и выполнения согласованного плана проверок СМО медицинских организаций;
оценка достоверности сведений формы отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом ФОМС по разделам контроля;
анализ наличия необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС;
проверка наличия не выявленных дефектов оказания медицинской помощи или необоснованного применения санкций;
проверка обоснованности применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
анализ наличия претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимого СМО, анализ работы СМО с указанными претензиями.
VI. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных (в том числе по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, установленному Типовым договором о финансовом обеспечении, главой XV Правил ОМС):
оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан;
оценка организации «горячей линии», активности и оперативности работы СМО по обращениям застрахованных лиц, поступивших по телефону «горячей линии»;
анализ проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, в том числе направленных на предупреждение возникновения жалоб;
оценка достоверности сведений формы отчетности № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» по разделам защиты прав застрахованных;
анализ достоверности и своевременности представления (не представления) в ТФОМС СК иной отчетности, установленной ФОМС;
оценка работы по досудебному урегулированию споров с МО по возмещению застрахованным лицам ущерба, деятельность по представлению интересов застрахованных лиц в суде, предъявление исков в интересах застрахованных лиц:
обеспечение информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом ; наличие информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов ОМС; количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности СМО и о правах застрахованных лиц (доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи);
наличие заключенных договоров с почтовыми службами, мобильными операторами связи и анализ их исполнения. Сведения об изготовленных информационных материалах, размещенных в средствах массовой информации (телевидение, печатные СМИ), пунктах выдачи полисов ОМС, медицинских организациях;
деятельность представителей СМО в медицинских организациях; количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО; количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе на 100 000 застрахованных лиц в СМО;
организация работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее – страховые представители);
сведения о количестве страховых представителей по уровням, о прохождении ими специальной подготовки. Сравнение с данными, отраженными в формах мониторинга численности страховых представителей и деятельности контакт-центров страховых медицинских организаций (письмо ФОМС /30-2/и) и отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказании им медицинской помощи (приказ ФОМС «Об утверждении формы отчетности» (в редакции приказа ФОМС );
организация работы страховых представителей 1 уровня в рамках деятельности Контакт-центра в субъекте Российской Федерации согласно Регламенту работы Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом ФОМС (наличие и содержание типовых сценариев ответов по устным обращениям граждан по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультативного характера (типовые вопросы), осуществление страховым представителем 1 уровня в рамках Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС (далее – Регламент), информирование обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, а также телефонного опроса застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них (наличие установленной формы телефонного опроса);
организация работы страховых представителей 2 уровня – специалистов СМО по информированию и сопровождению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, по защите прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования в рамках Регламента, в части организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий (раздел III Регламента) и при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке (раздел IV Регламента);
организация работы страховых представителей 3 уровня – специалистов-экспертов страховой медицинской организации или эксперта качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, в рамках Регламента;
анализ страховой медицинской организацией данных о результатах опросов застрахованных лиц об уточнении своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них. Доведение СМО указанных результатов опроса до руководителей медицинских организаций, территориального фонда, органа исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации;
численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в году; численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры; доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году;
соблюдение СМО, в том числе страховыми представителями, при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи Правил ОМС, Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФОМС и Регламента, в том числе;
ведение СМО учета установленной главой XV Правил ОМС информации, размещаемой территориальным фондом, медицинскими организациями в программном комплексе территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее – информационный ресурс), необходимой для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;
информирование СМО медицинских организаций о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию, об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь; о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний;
соблюдение СМО сроков обновления данных в информационном ресурсе (не реже одного раза в сутки) в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей – в режиме реального времени;
полнота, достоверность и своевременность предоставления страховой медицинской организацией в территориальный фонд данных по форме «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказании им медицинской помощи, утвержденной приказом ФОМС «Об утверждении формы отчетности» (в редакции приказа ФОМС );
организация СМО обеспечения информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, в том числе в личном кабинете застрахованного лица на официальном сайте СМО: количество застрахованных лиц, имеющих личный кабинет с доступом к медицинским данным; количество застрахованных лиц, воспользовавшихся личным кабинетом с доступом к медицинским данным и сведениям о стоимости оказанной медицинской помощи; количество застрахованных лиц, получивших справку на бумажном носителе по форме, установленной приказом ФОМС «Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости». Соответствие имеющейся информации отчетности по форме «Мониторинг информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости», утвержденной приказом ФОМС «Об утверждении формы отчетности».
