Ситуационные задачи

ГБОУ ВПО ВГМУ имени Минздрава России

Кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии

Ситуационные задачи

(примерный вариант)

по дисциплине «Факультетская педиатрия, эндокринология»

для студентов 5 курса педиатрического факультета

2015-2016 учебный год

Ситуационная задача № 1

11,5 месяцев (масса 10 кг), направлена в стационар участковым педиатром. При обследовании в поликлинике выявлено снижение в крови уровня гемоглобина и эритроцитов. Из анамнеза известно, что ребенок родился недоношенным на 34 неделе гестации. С 1,5 месяцев находится на искусственном вскармливании из-за гипогалактии у матери. Вскармливался смесью «Малютка», с 3 месяцев – коровьим и козьим молоком. С 4 месяцев в рацион ребенка была введена манная каша, которую он получает до настоящего времени 3-4 раза в сутки, фруктовые соки и пюре, с 6 месяцев – овощи в виде пюре, супов. Мясо ребенок не ест. Любит есть сырой картофель, мел. При поступлении: девочка вялая, кожа и видимые слизистые бледные. Особенно выражены бледность ладоней и ушных раковин. Над легкими перкуторно - легочный звук. При аускультации – дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – во II межреберье слева, левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. На верхушке выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень + 3,0 см из-под реберного края, селезенка +0,5 см из-под реберья.

Консистенция ее – мягко-эластичная. Физиологические отправления в норме. Девочка сидит с 8 месяцев, ползает – с 9 месяцев, не ходит.

Общий анализ крови: НЬ - 80 г/л. Эр – 3,0 x l012/л, Ц. п. - 0,7, Лейк - 6,3х109л, п/я - 2%, с - 23%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, мочевина -3,1 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200), ОЖСС – 92 мкмоль/л, сывороточное железо – 9,8 мкмоль/л, свободный гемоглобин не

определяется.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить ребенку?

3. Каковы принципы терапии при данной патологии. Назначьте лечение ребенку.

4. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Ситуационная задача № 2

Диана, 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была: кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно, самостоятельно, К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отрыжка, редко изжога. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза хореографией. Режим дня и питания не соблюдает. Мать 36 лет больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дедушка (по матери) - язвенная болезнь желудка.

Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Сердце: ЧСС - 116/мин, хлопающий 1 тон на верхушке и в 5 точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД - 85/50 мм. рт. ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилуродуоденальной области. Печень выступает на 1 см. ниже края реберной дуги, небольшая болезненность в точках Де - Жардена и Мейо - Робсона.

Общий анализ крови: Эр - 2,8хЮ12/л; НЬ - 72 г/л; Ц. п. - 0,77; ретикулоциты - 5%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гематокрит - 29,6%; Лейкоциты - 8,7х109/л; п/я - 6%; с/я - 50%, э - 2%; л -34%, м - 8%; СОЭ - 12мм/час; тромбоциты - 390х109/л; время кровотечения по Дюке - 60 сек; время свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минуты;

Общий анализ мочи: цвет - соломенно. - желтый, прозрачность - полная; плотность -1,024; рН -6,0; белок, сахар - нет; эп. пл. - немного; лейкоциты - 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л; альбумины : 55%; глобулины;- альфа-1 - 6%, альфа-2 -10%; бета - 13%, гамма - 16%, АсАТ - 34 Ед/л, АлАТ - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70 - 142), общий билирубин - 16- мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба 3 ед; амлаза - 68 Ед/л (норма 10-120); железо - 7 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная-(+++). Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец - 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5 х 1,7 см. с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз. Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения из язвы нет.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, сосуды и протоки не расширены, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы (56x27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: голова 28 мм (норма 22) мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить ребенку?

3. Каковы принципы терапии при данной патологии. Назначьте лечение ребенку.

4. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Ситуационная задача № 3

6 лет, отстает в физическом и умственном развитии. Рост – 90 см, масса тела 18,3 кг. Мать отмечает, что девочка малоподвижна с первого года жизни, развивалась с отставанием от сверстников: сидит с 10 мес., ходит с 18 мес., начала говорить в 2,5 года. Участковый врач рассматривал все это как проявления рахита, от которого и лечил, безуспешно.

Девочка говорит вяло, словарный запас ограничен. В контакт вступает плохо, на вопросы отвечает с трудом, память слабая, узнает хорошо только членов своей семьи. Пропорции тела напоминают таковые у новорожденного. Голова относительно крупных размеров, запавшая и широкая переносица. Макроглоссия, постоянное слюнотечение. Кожа суховата, некоторая отечность подкожной ткани без четкой локализации. Конечности холодные, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца чистые, приглушенные. Пульс 65 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 75/45 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул со склонностью к запорам.

Анализ крови: Эр. – 3,2х1012/л, Нв – 100 г/л, СОЭ – 12 мм/час, лейк. – 5,5х109/л, Э – 2%, П – 4%, С – 47%, Л – 42%,М – 5%. Холестерин крови 12 ммоль/л.

Анализ мочи: отн. плотность 1014, сахара, белка нет, эпит. пл. – 3-4 в п/з, лейк. – 1-2 в п/з, эрит. – нет.

На рентгенограмме лучезапястных суставов – широкие метафизарные зоны роста, по 2 точки окостенения.

На рентгенограмме черепа – костных деформаций нет, контуры «турецкого седла» выражены отчетливо.

 

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить ребенку?

3. Каковы принципы терапии при данной патологии. Назначьте лечение ребенку.

4. Прогноз при этом заболевании.

Ситуационная задача № 4

4 дней жизни, находится в физиологическом отделении родильного дома.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3450 г, длина см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Иктеричность кожных покровов появилась на 3-й сутки жизни. При осмотре на 4-е сутки жизни состояние удовлетворительное, сосет самостоятельно, не срыгивает, крик громкий. Кожные покровы чистые, иктеричны, пупочная ранка под корочкой. При аускультации дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтовато-зеленоватый. Диурез адекватный. Рефлексы спинально-орального автоматизма вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.

Группа крови матери А(П ) Rh-положительная.

Группа крови ребенка 0(1) Rh-отрицательная.

Общий анализ крови: Нв - 198 г/л, Эр - 6,0 х 1012/л, Ц. П. 0,94, лейк 9,3 х 109/л,

п/я - 6%, с/я 41%, э - 1%, лимф. 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - с/желтый, реакция - кислая, относительная плотность -
1004, белок - следы, эпителии плоский - немного, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритро-
цита 0-1 в ноле зрения, цилиндры 0-1 (гиалиновые) в поле зрения.

Биохимический анализ крови: белок общий - 56,3 г/л; билирубин общий -
142 мкмоль/л, прямой - 1 мкмоль/л; мочевина - 5,1 ммоль/л; холестерин -
3,7 ммоль/л, калии - 4,7 ммоль/л; натрий - 141 ммоль/л; АЛТ - 25 ед/л; ACT - 18 ед/л.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденных по Rh-фактору или
системе АВО в данной ситуации?

3. Назначьте лечение ребенку.

4. Можно ли кормить этого ребенка материнским молоком?

5. Каков прогноз у этого ребенка?