Глава 5.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
5.1 Отдаленные результаты лечения острого необструктивного пиелонефрита
При анализе результатов лечения оказалось, что средний койко-день стационарного лечения в основной группе составил 11,8±1,6, в контрольной 12,1±2,1 (р=0,02).
После выписки из стационара всем больным основной и контрольной групп в качестве долечивания назначалась, как базовая, противовоспалительная терапия до 6 недель препаратами уроантисептического ряда (фторхинолоны, нитрофураны, 5-НОК и др.), фитотерапия, физиолечение. Всем больным основной группы дополнительно назначался прием Метаболит плюс по 1 ч. л. – 3 раза в день до 2 месяцев, а затем по 1 ч. л. – 1 раз в день утром до 6 месяцев, с повторением курсов поддерживающей терапии по 1 месяцу весной и осенью до 2 лет.
Через 1 месяц после выписки получены сведения об общем состоянии, анализах крови и мочи, фазово-контрастной микроскопии осадка мочи, посеве мочи, по показаниям УЗИ почек у 48 (88,9%) пациентов основной и 52 (86,7%) контрольной группы. Признаки латентного пиелонефрита при отсутствии жалоб со стороны мочевыводящих путей выявлены у 3 пациентов основной группы (6,25% обследованных), у всех троих при этом имело место игнорирование данных при выписке рекомендаций и прекращение лечения на амбулаторном этапе, им продолжена терапия с использованием антибактериальных препаратов уроантисептического ряда, Метаболит плюс, фитотерапия с положительным эффектом, отсутствием признаков пиелонефрита при очередном обследовании. В контрольной группе через 1 месяц после выписки жалобы со стороны мочевых путей (ноющие боли в поясничной области, периодически появляющаяся дизурия, слабость, иногда субфебрильная температура) предъявляли 4 пациентки (7,7% обследованных), при обследовании у них выявлен латентный пиелонефрит, а еще у 4 (7,7%) лабораторные признаки латентного пиелонефрита найдены без клинических проявлений. Таким образом, в контрольной группе через месяц после выписки из стационара не удалось добиться ремиссии пиелонефрита в 8 наблюдениях (15,4% обследованных), что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель в группе, принимавшей Иммуновит (3 больных – 6,25%). Этим больным также была продолжена антибактериальная терапия и фитотерапия, однако при динамическом наблюдении добиться ремиссии удалось только у 2 из них, а 6 в последующем имели проявления хронического пиелонефрита.
Через 6 месяцев данные о контрольном обследовании, включающем анализы крови и мочи, фазово-контрастную микроскопию осадка мочи, посев мочи и УЗИ почек, получены у 43 (79,6% лечившихся) пациентов основной группы и у 47 (78,3%) контрольной. В основной группе жалоб со стороны мочевых путей пациенты не предъявляли, признаки латентного пиелонефрита при обследовании выявлены у 1 больной (2,3% обследованных), при этом обструктивной патологии почек не найдено, назначен повторный курс уроантисептиков, лазеротерапии, Иммуновита. В контрольной группе различные клинические проявления пиелонефрита отметили 6 (12,7%) пациентов (все имели проявления пиелонефрита через месяц после выписки), диагноз подтвержден данными обследования, еще 2 (4,2%) перенесли повторные атаки пиелонефрита со стационарным консервативным лечением, а у 2 (4,2%) выявлен хронический пиелонефрит без клинических проявлений. Всего в контрольной группе через 6 месяцев проявления пиелонефрита констатированы в 10 наблюдениях (21,3% обследованных), что почти в 10 раз превышает показатель основной группы.
Следует подчеркнуть, что абсолютное большинство пациентов контрольной группы, имевшие в последующем различные проявления пиелонефрита, после выписки из стационара лечение прекратили и никаких рекомендованных реабилитационных мероприятий не проводили до нового появления клинических признаков пиелонефрита. Больные же основной группы, имевшие в большинстве случаев осложненный аллергологический анамнез, в большинстве случаев рекомендации врача выполняли, только в 39 (90,7%) наблюдениях не в полном объеме.
Отдаленные результаты лечения через 1 год после выписки из стационара изучены у 42 (77,8%) пациентов основной и у 45 (75%) контрольной группы. Комплекс обследований в КДО включал анализы крови и мочи, фазово-контрастную микроскопию осадка мочи, посев мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек, выполненные у всех при контроле, а также экскреторную урографию у 4 и реносцинтиграфию у 3 больных. В основной группе у 1 больной (1,85%) через 8 месяцев была повторная атака пиелонефрита с той же стороны, купированная консервативно; еще в 1 наблюдении (1,85%) выявлен латентный хронический пиелонефрит; остальные пациенты на фоне профилактического приема Иммуновита имели нормальные показатели анализов крови и мочи, сохранную структуру и функцию почек, отсутствие клинических признаков пиелонефрита. В контрольной группе повторные атаки пиелонефрита на протяжении года наблюдения отмечены у 5 пациентов (8,3%), из них у 4 купированы консервативным лечением с использованием антибиотиков, к которым ранее была чувствительность флоры; в 1 (2,2%) случае при повторной атаке диагностирован карбункул почки, выполнена органосохраняющая операция. Еще у 3 больных (6,7%) контрольной группы выявлен латентный хронический пиелонефрит, все они продолжают амбулаторное лечение.
В качестве примера благоприятного исхода ОНП тяжелой формы течения при рациональном лечении и реабилитации без антибиотиков широкого спектра действия приводим выписку из истории болезни больной C., 26 лет.
26 лет, находилась в урологическом отделении ГКБ № 64 г. Москвы 06.07.03 – 21.07.03. Доставлена бригадой «скорой медицинской помощи» с жалобами на боли в поясничной области справа, слабость, лихорадку с ознобами, потливость, отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что заболевание началось 02.07.03г, после купания в озере с холодной водой. Указанные жалобы прогрессировали несмотря на прием жаропонижающих средств, с 05.07.03 стала отмечать повышение температуры тела до 39,5°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, появились болезненные ощущения в правой поясничной области и слабость. Ранее ничем не болела.
Данные обследования при поступлении:
- Общий анализ мочи: лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроциты 3-5 в поле зрения.
- Общий анализ крови: лейкоциты 18,76х109/л, эритроциты 4,12х1012/л, гемоглобин 116 г/л, лимфоциты 11,7%, нейтрофилы 75,3%, эозинофилы 0,02%, моноциты 12,4%, СОЭ 26 мм/час.
- Биохимический анализ крови: креатинин 55 мкмоль/л, мочевина 3,0 ммоль/л, мочевая кислота 230 мкмоль/л, общий билирубин 6,5 мкмоль/л, глюкоза 4,50 ммоль/л, общий белок 71,8 г/л.
- Фазово-контрастная микроскопия осадка мочи: бактерии более 1 млн в 1 мл, соотношение активных лейкоцитов к неактивным 1:2, имеются патологические (паукообразные) формы активных лейкоцитов, эпителиальные клетки мочевого пузыря менее 10 тыс в 1 мл. Количественно в 1 мл мочи лейкоциты 75000, эритроциты 3000.
- Обзорная урография – теней конкрементов в проекции мочевых путей не выявлено, отмечается размытость контура правой поясничной мышцы.
- Экскреторная урография (рис. 5.1) – почки расположены в типичных местах, правая почка несколько увеличена в размерах, ее паренхима отечна, экскреторно-эвакуаторная функция своевременна с обеих сторон, ЧЛС не расширена, пассаж мочи не затруднен, мочеточники контрастируются цистоидами.
Рис. 5.1. Экскреторная урограмма б-ной С. Острый пиелонефрит справа. Достаточная контрастовыделительная функция почек с обеих сторон, уродинамика не нарушена. Увеличение размеров правой почки, отек паренхимы.
- УЗИ: Мочевой пузырь наполнен, контур ровный, стенка толщиной 3 мм, содержимое гомогенное. Почки (рис. 5.2) четких ровных контуров, расположены типично, подвижны при дыхании. Паренхима слева 15-16 мм, однородна, дифференцировка сохранена. Паренхима справа 18-19 мм, неоднородной плотности, дифференцировка сохранена. ЧЛС не расширены с обеих сторон, не деформированы. Синус не изменен. Мочеточники не визуализируются.
Рис. 5.2. Б-ная С. УЗИ-картина правостороннего острого необструктивного пиелонефрита – слева, нормальная контралатеральная почка – справа.
- Посев мочи – рост микрофлоры: Pseudomonas putida 106 и Pseudomonas fluorescens 106, чувствительной к гентамицину, цефтазидиму, ципрофлоксацину, нитроксолину.
- Реносцинтиграфия (рис. 5.3): Достаточное накопление изотопа с обеих сторон, неровность контуров почек, некоторое увеличение размеров правой почки, замедление экскреции справа.
Рис.5.3. Реносцинтиграмма б-ной С. Острый пиелонефрит справа. Достаточное накопление изотопа с обеих сторон, неровность контуров почек, некоторое увеличение размеров правой почки, замедление экскреции справа.
При поступлении больной была назначена антибактериальная терапия: амикацин 0,5 х 2 раза в сутки + нитроксолин по 2 таблетки 4 раза в день + диазолин по 1 драже 3 раза в день + инфузионная дезинтоксикационная терапия, постельный режим, обильное питье, НИЛИ на область правой почки. Однако на введение антибиотика после первой инъекции была получена аллергическая реакция в виде крапивницы, после чего препарат был отменен. Пациентка переведена на лечение препаратом циплокс по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутривенно 5. Далее была переведена на таблетированные формы лекарств: ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в день 10 дней. Крапивница исчезла на 3 день.
Со дня поступления больная получала Иммуновит по 1 чайной ложке 6 раз в день первые 3 дня, затем по 1 чайной ложке 3 раза в день.
На фоне проводимой терапии стала отмечать улучшение общего состояния на 3 день лечения. Температура нормализовалась также на 3 день лечения.
При обследовании 10.07.03:
- Общий анализ мочи: лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты 3-5 в поле зрения.
- Общий анализ крови: лейкоциты 12,34х109/л, эритроциты 4,26х1012/л, гемоглобин 121 г/л.
- Фазово-контрастная микроскопия осадка мочи: бактерии 100 тыс в 1 мл, соотношение активных лейкоцитов к неактивным 1:8, небольшое к-во эпителиальных клеток мочевого пузыря, патологических форм активных лейкоцитов не выявлено. Количественно в 1 мл мочи лейкоциты 7500, эритроциты 1500.
При обследовании перед выпиской из стационара:
- Общий анализ мочи: лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты нет.
- Общий анализ крови: лейкоциты 8,61х109/л, эритроциты 4,85х1012/л, гемоглобин 130 г/л лимфоциты 49,1%, нейтрофилы 42,6%, эозинофилы 0,8%, моноциты 6,25%, СОЭ 6 мм/час.
- Фазово-контрастная микроскопия осадка мочи: бактерии менее 10 тыс в 1 мл, активных лейкоцитов нет. Количественно в 1 мл мочи лейкоциты 7500, эритроциты 100.
- Посев мочи: роста микрофлоры не выявлено.
- УЗИ почек: паренхима 16-17 мм с обеих сторон, контуры четкие, члс не расширена, патологических образований не выявлено.
Выписана в удовлетворительном состоянии, через 15 дней лечения в стационаре. Рекомендовано продолжать прием Иммуновита по 1 ч. л. 3 раза в день до 2 месяцев, затем 1 ч. л. в день до 6 месяцев; фурамаг, неграм, палин курсами по 10 дней; прием мочегонных трав, морсов. При контроле чере1, 3, 6 и 12 месяцев все рекомендации выполнены, проводилась фазово-контрастная микроскопия осадка мочи, общий анализ крови и мочи, посев мочи, в которых патологических отклонений выявлено не было, жалоб б-ная не предъявляла. Через 6 и 12 м-цев выполнено УЗИ почек: структурных изменений не найдено.
Таким образом, в отдаленном периоде стойкой ремиссии пиелонефрита удалось добиться у 40 (95,2%) из 42 обследованных больных основной группы и 37 (82,2%) из 45 контрольной, повторные атаки пиелонефрита на протяжении года перенесли 1 пациент (1,85%) основной группы и 5 (11,1%) контрольной, оперативное вмешательство в связи с переходом в гнойно-деструктивную форму выполнено в 1 (2,2%) случае в контрольной группе и не было таковых в основной, всего различные проявления пиелонефрита через год имели 2 (4,8%) пациента основной и 8 (17,8%) контрольной группы. Приведенные данные также свидетельствуют о заметном преимуществе лечения острого необструктивного пиелонефрита с включением Иммуновита.
Проведен анализ результатов лечения ОНП в группах по данным обследования на протяжении 1 года в зависимости от тяжести течения пиелонефрита, оцененной при поступлении, представленный в табл. 5.1 и 5.2.
Таблица 5.1. Результаты лечения в зависимости от тяжести течения острого необструктивного пиелонефрита в основной группе.
Тяжелая форма n-14 | Средней тяжести n-24 | Легкая форма n-16 | |
Выздоровление | 10 | 23 | 15 |
Карбункул почки | |||
Хр. пиелонефрит | 3 | 1 | 1 |
Повторная атака пиелонефрита | 1 |
Таблица 5.2. Результаты лечения в зависимости от тяжести течения острого необструктивного пиелонефрита в контрольной группе.
Тяжелая форма n-14 | Средней тяжести n-31 | Легкая форма n-15 | |
Выздоровление | 5 | 26 | 13 |
Карбункул почки | 1 | ||
Хр. пиелонефрит | 5 | 4 | 1 |
Повторная атака пиелонефрита | 3 | 1 | 1 |
Представленные результаты говорят о том, что тяжесть воспалительного процесса в почке оказывает значительное влияние на результаты лечения. Несмотря на то, что при тяжелых и средне тяжелых формах течения в основной группе проводилась более интенсивная терапия с использованием в/в форм фторхинолонов, низкомолекулярных гепаринов, НИЛИ, БАД Иммуновит различные проявления воспаления почек на протяжении года имели место у 4 (28,6%) больных из 14 при тяжелом течении и только у 1 (6,6%) при легком. В контрольной группе при тяжелой форме такие проявления имели место у 9 (64,3%) из 14 больных, при средне тяжелой у 5 (16,1%) из 31, а при легкой у 2 (13,3%).
5.2 Алгоритм ведения больного острым необструктивным пиелонефритом
На основании проведенного исследования и анализа литературы предлагается следующий алгоритм (протокол) ведения больного острым пиелонефритом (рис. 5.4 на вставке).
Предлагаемый алгоритм содержит 4 основные раздела: симптомы заболевания, методы диагностики, диагностические признаки и выбор метода лечения. Использование его достаточно просто и последовательно позволяет врачу осуществлять диагностику и выбор объема лечебных мероприятий при остром пиелонефрите на этапе приемного отделения больницы. Первостепенная задача – установить форму пиелонефрита (обструктивный или необструктивный), затем оценить имеющиеся клинические симптомы. В разделе диагностики представлены наиболее информативные методы и получаемые при них диагностические признаки, в зависимости от выраженности которых предлагается выбор объема лечебных мероприятий. Так, при обструктивном пиелонефрите основная задача – восстановление пассажа мочи. При необструктивном пиелонефрите и резко выраженных воспалительных изменениях в анализах крови и мочи (тяжелая форма течения) назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их непереносимости в/в формы фторхинолонов) + метроджил в/в + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки, проведение дезинтоксикационной терапии. При средне тяжелых формах течения 2-хступенчатая терапия фторхинолонами (в/в до нормализации температуры тела, затем пероральные формы) + метроджил + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки. При легкой форме ограничиться назначением фторхинолонов или нитрофуранов в таблетках + БАД Иммуновит + антигистаминные препараты + при выраженных явлениях цистита монурал однократно.
РЕЗЮМЕ: Изучение отдаленных результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита показало, что через 1 месяц после выписки латентный пиелонефрит выявлен у 3 пациентов основной группы (6,25%) и у 8 (15,4%) контрольной, что говорит о лучшем достижении ремиссии пиелонефрита при лечении Иммуновитом в 2,5 раза. Через 6 месяцев признаки латентного пиелонефрита при обследовании в основной группе выявлены у 1 больной (2,3%), в контрольной у 8 (16,9%), еще 2 (4,2%) больных контрольной группы перенесли повторные атаки пиелонефрита со стационарным лечением. Всего в контрольной группе через 6 месяцев проявления пиелонефрита констатированы в 10 наблюдениях (21,3%), что почти в 10 раз превышает показатель основной группы.
Через год в основной группе у 1 больной (1,85%) была повторная атака пиелонефрита с той же стороны, еще в 1 наблюдении (1,85%) выявлен латентный хронический пиелонефрит; остальные пациенты на фоне профилактического приема Иммуновита имели нормальные показатели анализов крови и мочи, сохранную структуру и функцию почек, отсутствие клинических признаков пиелонефрита. В контрольной группе повторные атаки пиелонефрита на протяжении года наблюдения отмечены у 5 пациентов (8,3%), из них у 4 лечились консервативно, а в 1 (2,2%) случае при повторной атаке диагностирован карбункул почки, выполнена органосохраняющая операция. Еще у 3 больных (6,7%) контрольной группы выявлен латентный хронический пиелонефрит.
Таким образом, в отдаленном периоде стойкой ремиссии пиелонефрита удалось добиться у 40 (95,2%) из 42 обследованных больных основной группы и 37 (82,2%) из 45 контрольной, повторные атаки пиелонефрита на протяжении года перенесли 1 пациент (1,85%) основной группы и 5 (11,1%) контрольной, оперативное вмешательство в связи с переходом в гнойно-деструктивную форму выполнено в 1 (2,2%) случае в контрольной группе и не было таковых в основной, всего различные проявления пиелонефрита через год имели 2 (4,8%) пациента основной и 8 (17,8%) контрольной группы. Приведенные данные также свидетельствуют о заметном преимуществе лечения острого необструктивного пиелонефрита с включением Иммуновита.
Изучение значения тяжести течения пиелонефрита при поступлении на исходы ОНП показало, что она оказывает значительное влияние на результаты лечения. Несмотря на то, что при тяжелых и средне тяжелых формах течения проводилась более интенсивная терапия, чем при легкой, различные проявления воспаления почек на протяжении года имели место у 4 (28,6%) больных из 14 при тяжелом течении и только у 1 (6,6%) из 15 при легком в основной группе. В контрольной группе при тяжелой форме такие проявления имели место у 9 (64,3%) из 14 больных, при средне тяжелой у 5 (16,1%) из 31, а при легкой у 2 (13,3%) из 15.
На основании проведенного исследования для практического применения разработан алгоритм ведения больного острым пиелонефритом, содержащий 4 основные раздела: симптомы заболевания, методы диагностики, диагностические признаки и выбор метода лечения. Использование его достаточно просто и последовательно позволяет врачу осуществлять диагностику и выбор объема лечебных мероприятий при остром пиелонефрите на этапе приемного отделения больницы. Первостепенная задача – установить форму пиелонефрита (обструктивный или необструктивный), затем оценить имеющиеся клинические симптомы. В разделе диагностики представлены наиболее информативные методы и получаемые при них диагностические признаки, в зависимости от выраженности которых предлагается выбор объема лечебных мероприятий.
При тяжелой форме необструктивного пиелонефрита рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их непереносимости в/в формы фторхинолонов) + метроджил в/в + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки, проведение дезинтоксикационной терапии. При средне тяжелых формах течения 2-хступенчатая терапия фторхинолонами (в/в до нормализации температуры тела, затем пероральные формы) + метроджил + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки. При легкой форме ограничиться назначением фторхинолонов или нитрофуранов в таблетках + БАД Иммуновит + антигистаминные препараты + при выраженных явлениях цистита монурал однократно.
