Министерство здравоохранения Україны
Висшее государственое учебное заведение Украины
«Украинская медицинская стоматологическая академия»
«Утверждено» УЧЕБНЫЙ ПРЕДМЕТ
на заседании кафедры педиатрии № 1 педиатрия
с пропедевтикою и неонатологией
Протокол № 1
от 28 августа 2016 г.
Зав. кафедры, проф.
Методическая разработка лекции
для студентов V курса медицинского факультета
Модуль 3. Неонатология
Содержательный модуль 9. Недоношенные дети
Тема Анатомо-фИзИологИчЕСКИЕ особенности дЕтей С малЫм гестацИОННЫМ ВОЗРАСТОМ. оцЕнка гестацИОННОГО ВОЗРАСТА. особЕННОСТИ адаптацИИ. особЕННОСТИ фИзИологИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ у дЕтей С малЫм гестацИОННЫм вОЗРАСТОМ.
Курс 5
Факультет подготовки иностранных студентов
Полтава
Количество учебных часов - 2
1. Научно-методическое обоснование темы.
Актуальность изучения проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ Недоношенный ребёнок — ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности. Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой г и меньше («глубоконедоношенные», с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г («экстремально недоношенные», с экстремально низкой массой тела). В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации, ухудшения здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Новорожденный ребенок с малым гестационным возрастом имеет ряд анатомо-физиологических особенностей органов и систем. Знание особенностей метаболической адаптации этих детей к постнатальных условиях дают возможность оказания своевременной медицинской помощи, способствует повышению качества выхаживания детей, уменьшает показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
2. Учебные цели лекции.
- анатомо-физиологических особенностей новорожденного ребенка с малым гестационным возрастом;
- оценка гестационного возраста;
- метаболическая адаптация новорожденных детей с малым гестационным возрастом;
- физиологические состояния новорожденного ребенка с малым гестационным возрастом;
- принципы выхаживания ребенка с малым гестационным возрастом в роддоме, в отделении педиатрического стационара.
3. Цели развития личности будущего специалиста
При изложении материала акцентируется внимание на:
- деонтологическая направленность (особенности общения с новорожденными детьми с малым гестационным возрастом, семьями этих детей, особенно при условии нахождения ребенка в условиях отделения интенсивной терапии,
- деонтологические аспекты при госпитализации, проведении обследований и лечебных манипуляций, которые сопровождаются болью),
- воспитательная направленность,
- правовые аспекты (госпитализация ребенка с малым гестационным возрастом с различными патологическими состояниями), юридическую основу оформления медицинской документации при госпитализации ребенка или при отказе от госпитализации).
4 Междисциплинарная интеграция.
Дисциплина | Полученые навыки |
Анатомия | Анатомия новорожденного ребёнка |
Нормальная физиология | Знать физиологические основы функционирования органов и систем у новорожденных детей, особенности обмена веществ у маловесных детей |
Патологическая физиология | Особенности развития патологических синдромов у новорожденных детей |
Пропедевтика педиатрии | Знать анатомо-физиологические особенности новорожденных детей разного гестационного возраста Дать клиническую оценку патологических изменений у новорожденного ребенка, провести дифференциальную диагностику |
Фармакология | Знать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, которые назначаются новорожденным детям, показание к назначению терапии, рассчитать дозы лекарственных препаратов, выписать рецепты. |
5. План и организация структуры лекции
Основне этапы лекции и их содержание | Тип лекции. Средства активизации студентив. Материалы методического обеспечения | |
1. Подготовительный этап Определение актуальности темы: учебных целей лекции и мотивация | См. пп1 и 2 | 5% |
2. Основной этап | ||
Преподавание лекционного материала по плану анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка с малым гестационным возрастом; - оценка гестационного возраста; - метаболическая адаптация новорожденных детей с малым гестационным возрастом; - физиологические состояния новорожденного ребенка с малым гестационным возрастом; - принципы выхаживания ребенка с малым гестационным возрастом в роддоме, в отделении педиатрического стационара. - особенности заболеваемости детей с малым гестационным возрастом | Обзорная обобщающая лекция. | 85%-90% |
3. Заключительный этап 1. Резюме лекции | Учебная литература. Ответы на вопросы | 5% |
6.Содержание лекционного материала.
Недоношенный ребёнок — ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности.
Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой г и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные». Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребёнка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.
Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10 % от числа родившихся детей. Причины невынашивания можно разделить на три большие группы: социально-экономические и демографические. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность и т. д.; социально-биологические. Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет. Имеет значение акушерский анамнез: искусственное прерывание беременности (особенно криминальное или протекавшее с осложнениями), беременность, наступившая вскоре после родов (менее 2-3 лет); клинические. Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний. Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, физические травмы особенно живота.
Патология новорождённого: внутриутробные инфекции, пороки развития, хромосомные аномалии. Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Группа детей с массой тела менее 1500 г и ниже (менее 30-31 недели гестаций) составляет менее 1 % от живорождённых, но 70 % случаев смерти новорождённых детей..
Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.
Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.
Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при пер-систенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт, ст. В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S — Т.
ЖКТ недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.
Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз — щитовидная железа — надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4—5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2—3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.
Почечная регуляция кислотно-основного состояния и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что про является как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и вод-; но-пищевая нагрузка).
ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ
Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1-2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.
Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22-23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин ( с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь).
В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в боксированные палаты (2-3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32-36 °С (в инкубаторах интенсивногоухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36-37 °С).
Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60-70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35-40%. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро2 в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %.
Продолжительность пребывания ребенка в кувезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кувезе. Положение ребенка в кувезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот.
Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25 °С, палаты регулярно проветривают (3-6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдать строгий санитарно-эпидемиологический (влажная уборка, кварцевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы. Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрение микрометодов и неинвазивных методов обследования; специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы).
Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду.
Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1-3 мес.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ
В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.
· Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
· Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
· Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
· Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
· Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3-5 дней ребенок получает 30-60 ккал/кг в сутки, к 7-8-му дню - 60-80 ккал/кг, к концу 1-го месяца - 135-140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130-135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.
Патология недоношенных детей
В течение неонатального периода недоношенные дети находятся под влиянием различных факторов, которые затрудняют их неонатальную адаптацию и дальнейшее развитие. Оптимальное ведение недоношенных новорожденных, хотя и является сложным и комплексным, дает положительные результаты. Прогноз выживания тем выше, чем больше понимания их патофизиологии и использования новейших технологических, терапевтических средств и методов выхаживания.
Патогенетические механизмы перинатальных полисистемных повреждений у недоношенных новорожденных базируются на двух основных причинах: морфо-функциональной незрелости и влиянии гипоксии-ишемии и реперфузии. Вследствие высокой скорости гистохимических реакций с быстрым развитием субстратно-энергетического дефицита клеток, потери адекватного регулирующего нейроэндокринной воздействия наряду с недостаточностью функциональных систем и прогрессирующими оксидативного расстройствами организм недоношенного ребенка более чувствителен к факторам поражения, обусловливает высокую резистентной к терапии заболеваемость и гибель ребенка.
Основные патологические состояния, которые присущи недоношенным новорожденным в неонатальном периоде:
- перинатальная асфиксия, которая требует применения протокола реанимации новорожденных по системе АВС (со стабилизацией тока воздуха, созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях, эндотрахеальной интубацией, особенно у детей со сроком гестации менее 31 недели; профилактикой кардиогенного шока и дисфункции миокарда). Профилактика, своевременное выявление и правильное ведение ребенка в родильном зале является залогом повышения выживаемости и снижение частоты постнатальных осложнений.
- холодовой стресс у недоношенных детей может привести к углублению перинатальной гипоксии за счет повышенной потребности в кислороде, гипогликемии, метаболического ацидоза, пневмопатии, легочной гипертензии, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, гипербилирубинемии. Поэтому в родильном зале по отношению к недоношенного ребенка четко должны быть применены все требования по созданию теплового цепи (в соответствии с приказом МЗ Украины р.).
Создание термонейтральный среды для недоношенных новорожденных является основным условием для выхаживания детей этой категории. Еще в 1857 Jean Louis Paul Denuce впервые сообщил об успешном выхаживания недоношенного в инкубаторе. В 1878 г. французский акушер Stephane Tarnier модифицировал камеру инкубатора, в результате чего был создан прототип современного кувезах. В результате внедрения в медицинскую практику Парижского женского госпиталя инкубаторов, в конце XIX века удалось снизить смертность детей с массой тела до 2000 г с 66 до 38%. С конца XIX века инкубаторы появились в США, где в двадцатых гг. ХХ века было налажено их промышленное изготовление. К настоящему времени продолжается техническое усовершенствование приборов поддержания оптимальных условий температурного окружающей среды для недоношенных новорожденных.
Дети со сроком гестации 22-27 недель относятся больше к пойкилотермных организмов и требуют более высокого, чем их собственная температура, нагрева окружающей среды. Кроме того, без дополнительной оксигенации дети менее 32 недель гестации теряют способность генерировать тепло благодаря переходу на анаэробные пути энергоснабжения. Выработка тепла происходит за счет непроизвольного но не непроизвольной мышечной активности и отсутствии мышечного термоґенезу (окисления бурого жира).
Следует помнить, что охлаждение голого недоношенного новорожденного проходит со скоростью 0,25 градуса / мин. Температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 24-22 0С. Размещение недоношенного ребенка в согретой транспортном, а затем в постоянном инкубаторе решает вопрос о влажности воздуха и его насыщенности кислородом. Температурные режимы инкубаторов зависят от гестационного возраста и массы тела ребенка.
Недоношенные новорожденные склонны также к перегреву.
Главными причинами нарушения теплового баланса являются:
- Большая поверхность тела по отношению к массе,
- Тонкий слой подкожного жира,
- Малые запасы бурого жира или их отсутствие,
- Слабое ороговения эпидермиса, способствует легкой транссудации,
- Относительно большее содержание воды в организме,
- Неспособность адекватно увеличивать поставки кислорода в условиях охлаждения,
- Пониженный мышечный тонус и принудительное положение ребенка, увеличивает площадь контакта с окружающей средой,
- Незрелость гипоталамических центров терморегуляции.
Профилактика холодового стресса должна включать:
• недоношенный ребенок должен быть обсушенные теплой пеленкой и переведена на вторую теплую пеленку под лампу лучевого тепла;
• исключить поступление холодного сухого кислорода, других газов, особенно при использовании кислородной палатки;
• учитывать температуру стен и окон в теплых помещениях, особенно если голова ребенка остается открытой;
• учитывать эффект потери тепла путем радиации в теплом инкубаторе, но в холодном помещении;
• не следует игнорировать эффект перегрева при температуре воздуха в инкубаторе, который прогрет до 37-38 ° С;
• следует помнить, что потоки воздуха в кувезе циркулируют очень быстро, что может приводить к повышению потерь тепла путем конвекции, особенно если ребенок не покрыта пеленкой;
• медицинский персонал должен обладать проведением процедур в кувезе, или, в случае невозможности, проводить их под лучевым теплом с температурой на столе 26-28 оС.
• перегрев может привести к значительному обезвоживанию с потерей жидкости 100 мл/кг за 24 часа у детей < 1500 г;
• недоношенных новорожденных с температурой тела < 33оС следует согревать медленно, не быстрее 2 оС в час.
Проблемы дыхания до настоящего времени остаются наиболее распространенными осложнениями у недоношенных детей. Физиология и биохимия дефицита сурфактанта является одной из наиболее частых причин дыхательной недостаточности. Сурфактант синтезируется пневмоцитами II типа и состоит на 90% из липидов и 10% протеинов. Существует три типа сурфактантных протеинов: SP-A, SP-B, SP-C. SP-A является крупнейшим и самым распространенным и отвечает за метаболизм сурфактанта. Другие играют важную роль в создании поверхностного натяжения. Около 85% липидов составляют фосфолипиды, остальное составляют холестерол и сфингомиелин. Большинство липидов альвеолярного сурфактанта представлено фосфатидилхолин (лецитин), фосфатидилглицеролом и фосфатидилинозитолоим. Ферментный синтез сурфактанта очень зависим от холода, гипоксии, ацидемия. Постнатальная температура меньше 350С и рН<7,25 приводят к быстрому снижению количества сурфактанта в фарингеальный аспирате. Существует только два пути по предотвращению развития РДС у недоношенных новорожденных: антенатальное назначения стероидов и/или профилактическое назначение сурфактанта.
Для своевременной и рациональной коррекции расстройств рекомендуется контролировать ЧД, величину АД, содержание кислорода и двуокиси углерода в крови транскутанным методом. Обеспечение постоянного положительного давления благоприятно влияет на газообмен и функцию легких, снижает необходимость механической вентиляции легких. Одним из аспектов сочетанной незрелости нервной и дыхательной систем являются рецидивирующие апноэ. Ухудшение оксигенации тканей, гиперкапния и / или апноэ являются показателями до начала вентиляции легких.
Проведение оксигенотерапии и вентиляции легких, как методы агрессивного ведения дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных, приводят к повышению частоты развития хронических заболеваний легких, бронхолегочной дисплазии. К специфическим видам лечения этого опасного осложнения является введение эуфиллина, дексаметазона, витаминов Е и А.
Сердечно-сосудистые проблемы - персистирующий фетальный кровоток, системная гипотензия, легочная гипертензия. Следует заметить, что овальное окно является клапаном и разница давления между левым и правым желудочками закрывает его. Шунтирование крови через овальное окно является общим для недоношенных новорожденных. Однако, право-левое шунтирование клинически проявляется только при росте давления в правом предсердии выше нормы. Закрытию артериального протока способствует снижение парциального давления кислорода крови и уровня циркулирующих простациклинов. В течение первых 12 часов окно закрывается в 90% недоношенных новорожденных. Закрытие сдерживается наличием гипоксемии за счет респираторных расстройств, врожденных пороков сердца с цианозом, в случае персистирующей легочной гипертензии.
У недоношенных новорожденных, особенно в случае оксигенотерапии, открытый артериальный проток является одним из самых распространенных явлений. При осмотре таких детей следует обращать внимание на тахикардию, ритм галопа, видимую пульсацию в перикардиальной области. Систолический шум максимально выслушивается в первом левом интеркостальном промежутке, диастолический шум на верхушке не является постоянным. При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение размеров сердца и легочная плетора. Целесообразно провести УЗИ с Doppler и оценке градиента давления между нисходящей аортой и легочной артерией.
Гипотензия и ишемическое поражение органов может быть одним из механизмов развития поздних осложнений постнатального периода. АД увеличивается с нарастанием массы тела и постнатальным возрастом. Именно гипотензия и низкий ОЦК обусловливают предрасположенность недоношенных новорожденных, особенно с малым гестационным возрастом и массой, к росту риска явлений тяжелого РДС и бронхолегочного дисплазии. Скорость кровообращения в церебральной артерии в первые 2-6 часов после рождения может снижаться на 50%. Кроме того, гипотензия у недоношенных новорожденных может быть вызвана гиповолемией, сердечной слабостью, системной вазодилатации или уменьшением венозного возврата к сердцу в связи с проведением ИВЛ и увеличением интраторакального давления. Минимизацию альвеолярного и внутриторакального давления можно достичь за счет проведения висикочастотной ИВЛ. Введение дофамина в дозе 10 мг кг мин в 89% случаев дает положительный эффект.
Питание недоношенных младенцев играет важную роль в развитии как незрелого кишечника, так и всего организма. Среднесуточное увеличение веса у недоношенных детей при грудном вскармливании должно составлять 10-15 г/кг в сутки. Уменьшение этого показателя является показанием к назначению дополнительного питания специальными молочными смесями из расчета 30% от суточной потребности.
Со стороны пищеварительной системы, развитие язвенного энтероколита, срыгивания, невозможность обеспечения предоставления количества необходимой энергии (70-80 ккал/кг/сут), приводит к необходимости парентерального питания. Парентеральное питание является резервным путем повышения выживаемости недоношенных детей, который при правильной и рациональной организации обеспечивает адекватный рост ребенка, способна питаться перорально.
Язвенно-некротический энтероколит развивается в 3-15% недоношенных детей. Частота его развития зависит от массы тела ребенка и степени тяжести асфиксии. Вклад в развитие заболевания вносят такие факторы, как гипоксически-ишемическое поражение незрелого кишечника, колонизация бактериями, избыток белка, перинатальные инфекции с развитием бактериального сепсиса, чрезвычайно быстрый рост объема порции молока с длительными промежутками. Ранняя диагностика, применение антибактериальных препаратов, эубиотиков, коррекция метаболической терапии, способствует снижению частоты энтероколита.
Гипербилирубинемия является угрожающим осложнением постнатальной адаптации у недоношенных детей, особенно в случаях задержки внутриутробного роста. Повреждение головного мозга способствуют следующие факторы: гипоальбуминемия, гипоксия, гипогликемия, ацидоз, гипотермия, септические осложнения, гиперлипидемия, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. Кроме четких случаев билирубиновой энцефалопатии следует помнить о стертые формы с ото эффектом и развитием в следующем глухоты. Рекомендуется своевременно диагностировать гипопротеинемию и начинать фототерапию при концентрации общего билирубина 85 мкмоль/л, переливания крови - при 250-340 мкмоль/л, назначать интенсивную инфузионную терапию и препараты гепатопротекторного действия (эссенциале, липоевая кислота, цитохром С).
Перинатальные инфекции у недоношенных детей занимают одно из ведущих мест среди причин смертности. Высокая частота развития септических процессов у недоношенных детей обусловлена значительной бактериальной колонизацией вследствие преждевременного разрыва околоплодных оболочек, недостаточной иммунологической активностью сыворотки крови, нейтрофилов и лимфоцитов. Своевременная антибактериальная терапия, противогрибковые препараты (низорал, дифлюкан), введение иммуноглобулинов (сандоглобулин, пентаглобулин, антистафилококковый человеческий γ-глобулин), выполнение строгих правил неонатального ухода, позволяют воспрепятствовать развитию как ранних, так и поздних бактериальных осложнений.
Анемия недоношенных детей обусловлена недостаточным уровнем эритропоэтина и его реакцией на концентрацию гемоглобина или снижение содержания кислорода. Анемия недоношенных детей не имеет специфических клинических признаков, но неудовлетворительное нарастание веса, тахикардия, тахипноэ, цвет кожи, снижение двигательной активности и мышечная гипотония могут навести на мысль о пониженном уровне гемоглобина. В последнее время бытует мнение об опасности, недостаточной эффективности и нецелесообразности переливания крови. Применение таких препаратов, как витамины А, Е, фолиевая кислота, препараты железа являются профилактическими мерами и могут способствовать поддержанию нормального уровня гемоглобина. В случае злокачественного течения анемии, ее устойчивого характера, рекомендуют применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа.
Метаболические расстройства у недоношенных детей представлены гипопротеинемией, склонностью к гипогликемии, гипокальциемии, гиперамониемии, нарушениями в гомеостазе натрия в зависимости от нагрузок жидкостью. Метаболические нарушения развиваются как в результате компенсаторно-приспособительных реакций, так и за счет расстройств гормонального гомеостаза (гипотироксинемии, повышенного содержания вазопрессина).
Поражения нервной системы у недоношенных новорожденных наиболее часто представлены пери-интравентрикулярными кровоизлияниями, субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлияниями в мозжечок, интраталамичнимы кровоизлияниями, постгеморрагической вентрикулодилятациею и перивентрикулярной лейкомаляциий. Пери-интравентрикулярные кровоизлияния является наиболее частым поражением ЦНС у недоношенных детей, развивается благодаря сопутствующим провоцирующим факторам: наличие незрелого субепиндимального герминативного матрикса, незрелые сосуды и недостаточная поддержка экстраваскулярного окружения без мезенхимальных элементов капилляров головного мозга, высокая фибринолитическая активность, флюктуючий характер и повышение мозгового кровообращения при легочной недостаточности и проведении ИВЛ или снижение мозгового кровообращения с развитием ишемии сосудов. Высокая информативность нейросонографического исследования мозга позволяет рекомендовать его проведения в динамике во всех недоношенных новорожденных, независимо от состояния ребенка. Последствия перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей зависят от своевременной и адекватной терапии, которая должна включать лечебно-профилактические мероприятия по предотвращению гипоксии и ишемии за счет нормализации дыхания, коррекции гемодинамики, метаболических расстройств, устранение отека мозга, судорог, адекватной терапии геморрагического синдрома. Мониторинг витальных функций, диуреза, КОС крови, белков, водно-электролитного баланса являются обязательными.
Ретролентарная фиброплазия, или ретинопатия, включая несколько фаз изменений сетчатки. Ранняя вазоконстрикция поражает эндотелиальные клетки и способствует облитерации микрососудов сетчатки. Вазопролиферация развивается в ответ на ангиогенный фактор, который активируется при гипоксии сетчатки. Рост частоты и возможностей оксигенотерапии не приводит к росту частоты развития тяжелых рубцовых изменений. Незрелая сетчатка чрезвычайно чувствительна не только к концентраций кислорода в воздухе, но и ко многим факторам, которые приводят к нарушениям ее перфузии (интенсивный свет, озон и др.). Поэтому ретинопатию недоношенных не следует рассматривать только как ятрогенное заболевания. Своевременное офтальмологическое обследование с медикаментозным лечением является залогом уменьшения количества слепых детей. Факторами риска развития ретинопатии являются: масса тела менее 1500 г, гестационный возраст менее 32 нед., Общий объем красной крови, механическая вентиляция (более 7 суток), постнатальные транспортировки.
Превентивные меры включают мониторинг парциального давления кислорода, углекислоты, АД, интенсивности освещения, дозировка железа. Уменьшение яркости дневного света, а также снижение ночного освещения могут предотвратить развитие полной слепоты. Поддержание сатурации кислорода между 93-96% на II стадии позволяет прекратить екстраретинальну пролиферацию. Просмотр с этих позиций показаний к ИВЛ приводит к выбору раннего постоянного положительного давления (СРАР).
Потеря слуха у недоношенных детей является заболеванием, на частоту развития которого влияют многие факторы. Средняя частота развития глухоты колеблется в пределах 2-5%. Развития глухоты способствуют такие факторы, как гипоксия, частые нападки апноэ, гипербилирубинемия, шум в инкубаторе, инфекция, ототоксические лекарства.
Достижения современных акушерства, неонатологии и педиатрии позволили значительно повысить уровень выживаемости недоношенных новорожденных. Однако, это привело к возникновению звена этических проблем. Целью перинатального интенсивного наблюдения и лечения является не только увеличение количества выживших недоношенных детей, но и снижение частоты случаев развития инвалидности среди них. Поэтому часть проблем психологического характера теряет свое значение на фоне таких проблем, как обеспечение дыхания и терапия повреждений ЦНС. В настоящее время должно стать правилом обеспечения родителям возможности непрерывного и скорейшего контакта с их новорожденными, что является залогом установления близких взаимоотношений, улучшение течения клинической адаптации детей, ранней выписки домой.
Таким образом, последствия эффективности решения проблем выхаживания недоношенных детей зависят от своевременности диагностики и полноты применения всего спектра современных медицинских технологий для профилактики и лечения критических и отделенных расстройств здоровья недоношенных новорожденных.
7. Использованая литература
1. Неонатологія: Навчальний посібник/, Суліма О. Г., Антипків Ю. Г. та ін.-Київ: Вища школа, 2004.-407с.
2. Аряєв ія, Київ: АДЕФ-Україна, 2003, с. 202-210
3. Патология недоношенных детей: Учебное пособие/ (и др.).- Ростов-на-Дону: Феникс; Красноярск: Издательские проекти, 2007.-128 с.
4. Наказ МОЗ України від 21.08.08 № 000 «Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами».
Тезисы лекции подготовила доцент
