СТБ 2116-2010

Приложение К

(обязательное)

АКТ

манометрического испытания соединительных швов полиэтиленовой оболочки

на герметичность предварительно изолированных трубопроводов

г. ___________ «___» ______________ 201__г.

населённый пункт

Комиссия в составе представителей:

заказчика _______________________________________________________________________

наименование организации, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________

монтажной (строительной) организации _____________________________________________

наименование организации, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________

теплоснабжающей организации ____________________________________________________

район, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________

произвела осмотр и проверку качества монтажа соединительных швов предварительно изолированных трубопроводов и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены ______________________________

____________________________________________________________________

(наименование участков в соответствии с монтажной схемой)

Соединительные швы предварительно изолированных трубопроводов, испытанные на герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ______ до камеры (пикета, шахты) № ______ трассы ________________________________________ протяженностью _____________ м.

Соединительный шов

Испытательное
давление, МПа

Продолжительность, мин

Давление при наружном осмотре, МПа

2. Монтаж выполнен по проекту ______________________________________________

наименование проектной организации,

________________________________________________________________________________

и номер проекта

СТБ 2116-2010

3. Испытание произведено ___________________________________________________

____________________________________________________________________

давлением _________ МПа;

в течение __________ мин.

4. Падение давления составило ________ МПа.

5. Соединительный шов предварительно изолированных трубопроводов считается прошедшим испытания, если полученное значение падения давления меньше 0,005 МПа в течение 5 мин.

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Монтаж выполнен в соответствии с проектной документацией и действующими ТНПА.

Соединительные швы предварительно изолированных трубопроводов считаются прошедшими испытания на герметичность.

Представитель заказчика _____________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи

Представитель монтажной

(строительной) организации _____________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи

Представитель теплоснабжающей

организации _____________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи