ТИПЫ КОМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Белорусская медицинская академия последипломного образования
В течение последних 10 лет тема коморбидности - наличия у пациента нескольких расстройств одновременно - актуальна для психиатрии в связи с переходом на международную классификацию болезней (МКБ-10), позволяющую диагностировать более 1-го расстройства у пациента. В англоязычной литературе уделяется особое внимание проблеме «двойных расстройств» или «диагнозов» - сочетанию (коморбидности) различных психических расстройств и зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ) (алкоголя и наркотиков)[4].
Многочисленные эпидемиологические исследования обнаруживают высокую распространенность коморбидности. Она выявляется в течение всей жизни у 47% пациентов, в том числе алкогольная зависимостью или злоупотребление у 36,7% больных шизофренией и у 15-20% пациентов в психиатрическом стационаре [6, 8]. В отечественной психиатрии эта категория полагалась редкой, а ее частота встречаемости, в том числе и в клиниках, до сих пор не изучалась[1].
Современные исследования выделяют несколько типов коморбидности, связанных со временем развития зависимости, и выявляют различия между ними в клинической и социальной сфере, а также выдвигают гипотезы причин развития: самолечение и поиск ощущений. [2, 4]. В психиатрии еще сохраняется психиатрическая гипотеза развития зависимости: на фоне болезни возникает злоупотребление, и необходимо лечить «основное» психическое расстройство[1].
Зарубежные клинические исследования показывают, что при шизофрении с коморбидностью развиваются короткие обострения, частые повторные поступления, неполные ремиссии; продуктивная симптоматика более выражена, а негативная – сравнима с пациентами без зависимости[3]. Пациенты чаще совершают парасуициды и преступления, имеют низкий комплайенс, качество жизни и социальную адаптацию, неблагоприятный прогноз расстройства и требуют высоких затрат на лечение[5, 7, 9]. Хотя отечественные специалисты все еще считают, что алкоголизм «размывает» дефект при шизофрении, и при этом отсутствуют специфические нарушения мышления. Это мнение опирается на описание Гретером еще в начале 20 века формы шизофрении, с массивной алкоголизацией в начале, с последующими «мягкими» проявлениями и благоприятным течением, но не на клинические исследования[1].
Исследования показывают, что при коморбидности требуются особые терапевтические подходы, которые пока не разработаны в отечественной практической психиатрии [10].
Предпосылки проведения исследования
В Республике Беларусь алкогольная зависимость является важнейшей медицинской и социальной проблемой. А пациенты с шизофренией составляют большинство состоящих на диспансерном учете, проходящих стационарное лечение и являющих инвалидами лиц с психическими расстройствами. Особенно значимо изучение сочетания шизофрении и зависимости от алкоголя в Республике Беларусь из-за медицинских и социальных последствий коморбидности и отсутствие каких-то исследований в этой области в отечественной психиатрии.
Целью исследования стало выявление клинических (проявления и течение болезни) и социальных особенностей лиц с сочетанием шизофрении и зависимости от алкоголя; определение влияния типа коморбидности и изучение поведенческих характеристик больных, влияющих на развитие зависимости, для прогнозирования и профилактики последствий.
Материалы и исследования
Нами было обследовано 75 взрослых пациентов мужского пола с шизофренией, последовательно госпитализированных в стационар, из них 50 с сопутствующим синдромом зависимости от алкоголя (основная группа) и 25 без диагноза зависимости (контрольная группа).
Критериями включения в исследование были соответствие заболевания критериям шизофрении по МКБ-10, для основной группы также критериям зависимости по МКБ-10, возраст от 18 до 65 лет, наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Для изучения типов коморбидности основная группа была разделена на 2 подгруппы по 25 пациентов в зависимости от времени развития зависимости: 1-я - с первичной шизофренией и 2-я – с первичной зависимостью (шизофрения развилась у зависимых от алкоголя пациентов).
Использовались методы: 1. Клинико-психопатологическое наблюдение
2. Опросник по социодемографическим данным, анамнезу болезни и оказанию помощи.
3. Использование стандартизированных оценочных шкал: - адаптированный Тест для Выявления Расстройств, связанных с Употреблением Алкоголя - Alcolol Use Disorder Identification Test (AUDIT),- Короткая психиатрическая шкала - Brief Psychiatric Ratting Scale (BRPS); - Шкала Позитивных и негативных симптомов - Possitive And Negative Symptoms Scale (PANSS).
4. Психологические методики: - Ланкаширский профиль качества жизни(Lancashire Quality of Life Profile); - Опросник копинг стратегий Лазаруса (Lasarus Сoping Inventory) - для оценки стратегий совладания; - Опросник Отношения к Лекарствам (ООЛ) - Drug Attitude Inventory (DAI) - для оценки согласия с лечением; - Тест Поиска Ощущений (ТПО)(Zuckerman Sensation Seeking Test) для оценки стремления к поиску разнообразных ощущений.
5. Методики статистического анализа: критерий t (Стьюдента–Фишера), критерий хи-квадрат, (χ2), корреляционный анализ (коэффициенты Пирсона и Спирмена).
Работа проводилась в Республиканской клинической психиатрической больнице в 2003-2004 г.
Результаты исследования
Факторами, повышающими вероятность развития зависимости, были наследственная отягощенность психическими расстройствами (выше во 2-ой группе в сравнении с 3-ей - 22%, 40% и 16% соответственно, p<0,05). Наличие алкогольной зависимость у 1 и более родственников также чаще встречалось в основных группах (72%, 72% и 16% соответственно, p<0,005).
Сравнение основных показателей групп проводится в таблице 1.
Таблица 1. Возраст начала и длительность болезни.
Факторы | Группы больных | Достоверность различий | ||
Первая (n= 25) | Вторая (n= 25) | Контрольная (n=25) | ||
Средний возраст | 42,9 ±9,4 | 41,6 ±11,6 | 40,4±11,4 | p>0,05 |
Возраст начала болезни (шизофрении), лет | 24,8±8,0 | 31,6±8,1 | 25,5±6,9 | p<0.01*** p<0,005**** |
Длительность заболевания, лет | 18,0±8,6 | 10,0±9,4 | 14,9±11,2 | p<0,005**** |
Возраст начала зависимости, лет | 35,8±7,6 | 27,8±7,7 | - | p=0,001**** |
Длительность первичного расстройства на момент развития вторичного, лет | 6,7±1,3 | 5,8±1,2 | - | p=0,001**** |
Здесь и далее: ** - достоверность различий между первой и контрольной, *** - второй и контрольной; **** - достоверность различий между первой и второй группами.
Группа с первичной шизофренией не отличалась от контрольной, а пациенты с первичной зависимостью имели достоверно более поздний возраст развития шизофрении, и меньшую длительность заболевания на момент исследования, и более ранний возраст развития зависимости (p=0,001). До развития зависимости у пациентов 1-ой группы требуется 6,7±1,3 лет, а шизофрения во 2-ой группе дебютирует после 5,8±1,2 лет наличия зависимости (p=0,001).
В отношении выставленных диагнозов во всех группах было похожее распределение, и преобладали пациенты с параноидной формой шизофрении и непрерывным типом течения.
В первой группе были пациенты (12%), которым не выставлен диагноз зависимости в отделении из-за отсутствия дополнительных источников информации и малого периода наблюдения, но на основании критериев МКБ диагноз уже мог быть выставлен. Обращает внимание, что в группах у большой части пациентов встречались кризисные ситуации, связанные с потреблением алкоголем (синдром отмены обычный и психотический) (36% и 4%, 52 %и 12 % соответственно). При этом в ремиссии зависимости было 16% и 12% соответственно.
Клинические проявления
Было выявлено отличие между основными группами как по сумме баллов BPRS, так и PANSS (p<0,01 и p<0,05), что указывает на более тяжелое состояние у пациентов 2-ой группы.
В то же время основные группы достоверно не отличались от контрольной, что указывает на отсутствие «облегчающего влияния» алкоголя на симптоматику шизофрении. Все пациенты находились в психотическом состоянии (сумма PANSS> или =60), при этом максимальные значения PANSS наблюдались во 2-ой группе (таблица 2).
Таблица 2. Результаты обследования групп по шкалам BPRS и PANSS.
Факторы | Шкальные оценки | Достоверность отличий | ||||||||
Первая (n= 25) | Вторая (n= 25) | Контрольная(n=25) | ||||||||
Mean±SD | Min | Max | Mean±SD | Min | Max | Mean±SD | Min | Max | ||
Сумма BPRS | 39,6±6,4 | 43,2±10,5 | 43,0±8,0 | p<0,01**** | ||||||
Сумма PANSS | 82,6±11,2 | 60 | 99 | 91,9±18,1 | 65 | 146 | 84,9±16,4 | 66 | 117 | p<0,05**** |
На основании анализа шкалы PANSS (таблица 5) было выявлено следующее: у пациентов первой группы по сравнению со второй наблюдается достоверно более низкая выраженность негативной симптоматики (р<0,05), в основных группах выше показатели депрессии (Р=0,01) и дополнительные симптомы во 2-ой группе (Р<0,005), отражающие агрессивность пациентов. Выявлены следующие тенденции (0,1<p<0,05): пациенты 1-ой группы по сравнению с 3-ей имеют менее выраженную позитивную симптоматику, но более выраженые дополнительные симптомы; пациенты 1-ой группы по сравнению со 2-ой имеют меньшую выраженность общих симптомов, кластеров анергии, параноидного поведения и дополнительных симптомов.
Таблица 3. Различия между группами по клинико-психопатологическим характеристикам текущего приступа болезни (оценка по шкале PANSS)
Кластеров | Шкальные оценки | Достоверность отличий | ||||
Первая (n= 25) | Вторая (n= 25) | Контрольная (n=25) | ** | *** | **** | |
Позитивные с-мы | 17,0±4,1 | 18,4±5,7 | 19,2±3,7 | Р=0,066 | p>0,05 | p>0,05 |
Негативные с-мы | 19,4±4,0 | 22,0±5,2 | 21,8±6,8 | p>0,05 | p>0,05 | р<0,05 |
Общие баллы | 37,5±5,3 | 41,5±9,9 | 37,2±7,4 | p>0,05 | p>0,05 | p=0,057 |
Анергия | 8,7±2,3 | 9,7±2,4 | 9,6±3,4 | p>0,05 | p>0,05 | Р=0,077 |
Параноидное поведение | 7,1±2,4 | 8,4±2,1 | 8,1±1,7 | p>0,05 | p>0,05 | p=0,062 |
Депрессия | 8,6±3,2 | 9,3±4,4 | 6,4±2,2 | p<0,01 | p=0,011 | p>0,05 |
Дополнительные с-мы | 15,6±4,5 | 17,6±4,7 | 13,1±4,4 | p=0,084 | p<0,005 | p=0,067 |
По оценкам шкалы AUDIT (23,2±7,1, 28,1±3,5 и 4,4±6,8 соответственно) основные группы отличались от контрольной (p<0,000), а также между собой (p<0,05).
Во время данной госпитализации были изучены ее причины. Во всех группах преобладало ухудшение психического состояния. Частота агрессивного поведения при поступлении сопоставима у всех групп и составила в среднем 32%. В первой и во второй группах злоупотребление алкоголем и агрессивное поведение встречались с сопоставимой частотой. Большое число пациентов 1-ой и 2-ой группы находились как в состоянии опьянения, так и в состоянии отмены алкоголя (32% и 20%, 4% и 24% соответственно). Причем во второй группе 12 % поступали с психотическими расстройствами вследствие приема алкоголя.
Результаты использования психометрических шкал.
Выявлены различия особенностей копинг-поведения (совладания) у пациентов основных групп по сравнению с контрольной: более частое применение стратегии конфронтации (p<0,01). Во второй группе наблюдается более частое использование стратегии самоконтроля (p=0,021), в первой группе поиск социальной поддержки встречается чаще, чем у других групп (p<0,05).
Обнаружены следующие достоверные различия (везде p<0,01), характеризующие личностную черту «поиск ощущений»: у пациентов основных групп по сравнению с контрольной наблюдается преобладание показателей суммарного балла теста, подшкал: «острые ощущения и поиск приключений» и «дезингибирование»; баллов у пациентов первой группы по подшкале «поиск опыта» и второй группы по подшкале «восприимчивость к скуке». Высокие показатели общего балла ПО и подшкалы «дезингибирование»- стремление к активизации с помощью употребления алкоголя связаны с наличием зависимости у пациентов (таблица 4).
Таблица 4.Результаты использования психометрических шкал.
Таблица 4. Стратегии совладания пациентов (копинг-стратегии) | ||||
Виды копинга | Шкальные оценки | Достоверно-сть отличий | ||
Первая(n= 25) | Вторая(n= 25) | Контрольная(n=25) | ||
1. конфронтативный копинг | 8,8±3,3 | 10,2±3,3 | 5,8±3,6 | p=0,009** p=0,000*** |
3. самоконтроль | 9,4±4,1 | 8,2±4,1 | 0,9±4,6 | p=0,021*** |
4. поиск социальной поддержки | 10,3±3,7 | 8,0±4,3 | 7,0±4,5 | p=0,007** p=0,021**** |
Таблица 4. Результаты теста поиска ощущений | ||||
Сумма ПО | 50,6±13,2 | 52,2±13,8 | 32,2±13,9 | p< 0,001** p< 0,001*** |
1. Острые ощущения и поиск приключения | 12,0±6,3 | 11,8±5,7 | 6,2±3,3 | p< 0,01** p< 0,001*** |
2. поиск опыта | 16,6±6,2 | 14,2±6,1 | 11,2±4,6 | p=0,001** |
3. дезингибирование | 15,7±6,8 | 18,0±4,6 | 10,4±7,3 | p<0,01** p=0,000*** |
4. восприимчивость к скуке | 5,8±5,7 | 7,6±5,0 | 3,2±3,12 | p=0,001*** |
Комплайенс (соблюдение схемы лечения) является значимым для лечения пациентов с шизофренией, так как они нуждаются в поддерживающей терапии антипсихотиками. Для пациентов с коморбидностью характерно несоблюдение врачебных назначений, что ведет к рецидивам и худшему прогнозу. Комплайенс (сумма ООЛ) отличался в группах (3,2±11,2; -2,5±2,1 и 0,7±11,0 соответственно) и был ниже во 2-ой группе в сравнении с первой группой (Р= 0,05). Комплайенс отсутствовал у 64% пациентов 2-ой группы. Пациенты других групп чаще соблюдали схему прием лекарств (52%).При анализе осознания психического расстройства во всех группах инсайт чаще отсутствовал (56%, 68% и 52% соответственно), а во 2 группе отсутствовали пациенты, полностью осознающие наличие зависимости, что также влияет на комплаенс.
Течение расстройства.
Для оценки течения расстройства проводился анализ данных предыдущих госпитализаций. Число госпитализаций и общее число дней во всех группах были сравнимы, но средняя продолжительность лечения была достоверно ниже во второй группе(2 – я 36,1±14,1 и 3 – я 54±35,8 (p<0,05)), что соответствует представлениям о «синдроме вращающихся дверей» у таких пациентов. Проявления расстройства в 3-ей группе чаще были психотическими (p<0,05), а в основных группах было больше поведенческих нарушений (p<0,05). Длительные (>3-х лет) ремиссии отмечались чаще в 1-ой группе по сравнению со 2-ой (p<0,05), недлительные (1-3г.) – у 1-ой и 3-ей групп по сравнению со 2-ой (p<0,05). Пациенты 1-ой и 2-ой группы достоверно чаще в периоде между рецидивами сохраняли легкие (p<0,005 и p<0,01), а 2-ой – умеренные проявления расстройства (p<0,05). Парасуициды совершались достоверно чаще пациентами основных групп (0,6±1,0, 0,6±1,1 и 0,1±0,3, p<0,05 соответственно).
Для оценки влияния коморбидности на социальное функционирование использовались изучение социально-демографических показателей (таблица 5) и качества жизни.
Таблица 5. Социально-демографические показатели изучаемых групп
Факторы | Группы больных | Достоверность различий | ||
Первая(n= 25) | Вторая(n= 25) | Контрольная (n=25) | ||
Наличие работы | 20% | 24% | 8% | p<0,05*** |
Число смен мест работы | 4,0±1,8 | 4,9±2,8 | 2,5±1,7 | p=0,003** p=0,005*** |
Инвалидность | 80% | 60% | 68% | p>0,05 |
Возраст выхода на инвалидность | 31,6±8,7 | 36,5±9,3 | 26,1±6,1 | р=0,008 ** р=0,002*** |
Совершение правонарушений | 0,5±0,9 | 1,1±1,2 | 0,2±0,5 | р=0,05*** р=0,004**** |
Была выявлена нестабильность профессиональной ситуации в основных группах: выше среднее число смен мест работы. Однако в основных групп был более поздний возраст выхода на инвалидность (р<0,01), что может быть связано с трудностями в получении инвалидности лицами с зависимостью. Пациенты основных групп чаще имели семьи (64%, 72%, 32% соответственно, p<0,05). Высокий уровень криминальности характеризуется частотой совершения правонарушений, которая больше во 2-й группе (р<0,05) по сравнению с другими.
При анализе качества жизни обнаружено отсутствие различий между группами в удовлетворенности: жизнью в настоящее время, работой, развлечениями и отдыхом, жильем, безопасностью, семьей и браком и общим состоянием здоровья. Выявлены различия по удовлетворенности: религией (выше в группах 1 и 2, p=0,006 и p=0,005), доходами (ниже в группах 1и 2, p=0,015 и p=0,037), отношениями (выше в основных группах, p=0,002 и p=0,001) и жизнью в общем и самооценкой (оба показателя выше во 2-ой группе, p=0,04).
Выводы
1. Обнаруженные различия (p<0,05) по клиническим проявлениям (тяжесть симптомов) и течению (обострения и ремиссии) шизофрении, социальным последствиям (парасуициды и профессиональная нестабильность) позволяют утверждать об ухудшении данных показателей у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в сравнении с пациентами без зависимости.
2. Тип коморбидности у пациентов (вторичная шизофрения) определяет различия в характере оказания помощи (высокая частота неотложных состояний 64% (p<0,05)и отсутствие осознания проблем (100%), связанных с алкоголизацией; короткая госпитализация, умеренная тяжесть симптомов в ремиссии (p<0,05) и отсутствие комплайенса у 64% пациентов (p= 0,05)) и социальной адаптации (высокая криминализация) и требуют специальных подходов в терапии.
3. Выявленные отличия в психологических особенностях (преобладание неадаптивных стратегий совладания и высокий поиск ощущений) и удовлетворенности качеством жизни (выше у основных групп показатели - отношения с друзьями и жизнь в общем) у пациентов основных групп являются характерными для лиц с зависимостью и их поведенческого стиля.
Литература
1. Альтшулер в сочетании с другими психическими заболеваниями. Сб. Экзогенные психические расстройства. Под ред. , Москва,1998.
2. Khantzian E. J The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence // American Journal of Psychiatr./- 1985. Vol.142, p.1259-1264,
3. Drake R. E., Mueser K. T., Co–Occurring Alcohol Use Disorder and Schizophrenia// Am. J. Psychiatry.- 2002. Vol.2, p.208-211.
4. Dual Diagnosis of Mental Illness and Substance Abuse: Collected Articles From H&CP. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1993, p.8-21
5. Cramer J. A., Rosenheck B. S., Compliance With Medication Regimens for Mental and Physical Disorders// Psychiatr. Serv. Vol. 49, p.196-201.
6. Kessler R. C. et al, Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results of National Comorbidity Survey// Arch. Gen. Psy.- 1994. Vol. 51, p.8-19.
7. Petrakis I. L. et al, Comorbidity of Alcoholism and Psychiatric Disorders// American Journal on Addictions.-2001. Vol. 10(Suppl.). p.3–15.
8. Regier D. A., et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study// JAMA. –1990. Vol. 264, p.2511-2518.
9. Rice D. P., Kelman S., Measuring comorbidity and overlap in the hospitalization cost for alcohol and drug abuse and mental illness//Inquiry.- 1989. Vol. 26, No 2.-p.249-60
10. Bellack A. S., DiClemente C. C., Treating Substance Abuse Among Patients With Schizophrenia //Psychiatr. Serv.- 1999. Vol. 50, No 1.- p.75-80.
