Слабительные средства в терапии запоров

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Оренбургская государственная медицинская академия

Фармацевтическая фирма «Бофур-Ипсен»

Слабительные средства в терапии запоров

Учебное пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов

Составители:

– доцент, заведующая курсом клинической фармакологии Оренбургской медицинской академии

– клинический фармаколог

Рецензент - доктор медицинских наук, профессор

Запоры - чрезвычайно широко распространенное состояние. По статистическим данным, в экономически развитых странах запорами страдают от 5 до 10% насе­ления.

Запором называют хроническую задержку опо­рожнения кишечника более чем на 48 ч, сопровожда­ющуюся затруднением акта дефекации, чувством не­полного опорожнения с отхождением малого количе­ства (менее 100 г) и повышенной твердости кала. При этом происходит всасывание токсинов и самоотравление организма, что может способствовать утяжелению ряда болезней, возникновению новых патологических состояний, ухудшению качества жизни. Ос­новная функция толстой кишки заключается в превра­щении жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функ­ция толстой кишки обеспечивается несколькими процессами: абсорбцией жидкости и электролитов, перистальтическими сокращениями, обеспечивающи­ми перемешивание, "отжимание" влаги, продвижение каловых масс к прямой кишке - и заканчивается де­фекацией.

Если раньше запор был характерен для городского населения, то сегодня он часто встречается и у сельских жителей. Распространенность запора переводит эту проблему в разряд социальных, требующих массовых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Важность проблемы определяется тем, что многие патологические состояния толстой кишки повышают риск развития злокачественных новообразований или патологии функционально связанных органов пищеварительной системы (желчный пузырь и желчные протоки, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа). Таким образом, запор — это симптом различ­ных патологических процессов, происходящих как в самом кишечнике, так и в других органах.

Существует много подходов к классификации запоров.

C практической точки зрения важно учитывать интенсивность запора: (A) острый и (Б) хронический запор; механизм формирования запоров: 1) преимущественное нарушение эвакуации (механическая обструкция, аномалия); 2) преимущественное нарушение мототорики ( с преобладанием гипокинезии или гиперкинезии и смешанная форма); 3) расстройство рефлекса на дефекацию со стороны прямой кишки. При запорах первого типа требуется хирургическое вмешательство, второго типа ‑ введение в рацион пищевых волокон и третьего типа – восстановление позыва на дефекацию. Остро запор развивается при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный). Кроме задержки кала в этом случае наблюдается задержка газов, появляется метеоризм, коликообразные боли, рвота, возможен коллапс, симптомы острой интоксикации. Значительно чаще встречается хронический запор.

(1979) выделяет следующие этиоло­гические типы запоров:

1. Алиментарный запор - развивается при непра­вильном и нерациональном питании, механически и хи­мически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки.

2. Неврогенный запор - встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Неврогенные запоры подраз­деляются на

а) дискинетический;

б) рефлекторный;

в) вследствие подавления позывов к дефекации (привычный запор).

Дискинетический запор обусловлен первичной дискинезией кишечника (гипокинетический или спастиче­ской); рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой сис­темы и других органов (вторичная дискинезия кишечни­ка). Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (при­вычные запоры, вызванные подавлением позывов к де­фекации при отсутствии возможности оправиться, при чувстве ложного стыда, во время длительной поездки, при смене привычной обстановки, изменении жизненно­го ритма, боязнью болевых ощущений при геморрое, трещинах заднего прохода и др. нежеланием идти в ту­алет при привычке долго лежать в постели по утрам, при увлечении игрой, необходимостью опорожнения кишеч­ника в непривычной позе, в присутствии посторонних лиц у больных, находящихся на строгом постельном ре­жиме и др.). Постоянное подавление позывов к дефека­ции приводит к дисхезии - состоянию, когда повышает­ся порог чувствительности к растяжению ампулы прямой кишки.

3. Гиподинамический запор - обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, сла­бостью соматической мускулатуры. Гиподинамический запор может иметь место у больных, длительно соблю­дающих постельный режим, у беременных, а также у лиц пожилого возраста в связи с резким снижением актив­ности.

4. Запор вследствие воспалительных заболева­ний кишечника (синдром раздраженной кишки) - на­блюдается у больных хроническим колитом, реже - хро­ническим энтеритом.

5. Проктогенный запор - наблюдается у больных с заболеваниями аноректальной области (геморрой, анальные трещины, прокталгии и др.).

6. Механический запор - развивается у больных с опухолями кишечника, при рубцовых сужениях толстой кишки, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.

7. Запор вследствие аномалии развития толстой кишки - наблюдается у лиц с врожденным мегаколон, идиопатическим мегаколон, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, у лиц с конституциональным спланхноптозом.

8. Токсический запор - наблюдается при хрониче­ских профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием), при отравлении никотином у курильщиков.

9. Запор вследствие нарушений водно-электро­литного обмена - развивается при сердечной недоста­точности, почечной недостаточности, обезвоживании любого генеза.

10. Эндокринной запор - наблюдается прежде всего при гипотиреозе (гипотонический тип запора), гипопаратиреозе (гипертонический, спастический тип за­пора), гипофизарной недостаточности, реже - при са­харном диабете, надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме, глюкагономе, климаксе.

11. Медикаментозный запор - вызывается прие­мом некоторых лекарственных средств.

Запоры могут сопровождаться целым рядом общих явлений: слабостью, недомоганием, головными болями, раздражительностью, бессонницей, снижением аппети­та, сердцебиением, потливостью, неопределенными бо­лями в животе. Запоры ускоряют процессы старения ор­ганизма.

При первом появление запора необходимо провести следующие диагностические мероприятия:

1  Оценка клинических данных и рентгенологическое исследование кишечника, которое позволяет оценить анатомическое состояние толстой кишки: раздражение или нормальное ее строение при функциональных расстройствах, опухоли, аномалии или мегаколон, характерные для обструкции, идиопатического расширения.

2  Колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.

3  Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуационную функцию толстой кишки, микробный спектр, состояние запирательного аппарата прямой кишки, функцию других отделов и органов желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы, эндокринного аппарата.

Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор заболеванием или является функциональным расстройством. Наиболее распространенными остаются функциональные запоры, диагностика которых требует исключения органических заболеваний. Поликлинический этап исследования включает в себя тщательный сбор и анализ анамнестических данных, осмотр, пальпацию брюшной полости, осмотр области ануса и пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопию и колоноскопию. Исследование моторно-эвакуаторной функции производится в стационаре. И только после того, как диагностика осуществлена, определены формы, подлежащие хирургическому лечению, привлечены к лечению эндокринологи, психиатры, гинекологи, проводится длительное лечение у терапевта.

Необходимым условием лечения хронического запора служит диета. При гипомоторной дискинезии кишки рацион строится по типу шлаковой нагрузки. Освобождению кишечника способствуют овощи и фрукты, ягоды, преимущественно сырые, не менее 200 г/сут., чернослив или курага (8-12 ягод), бананы и яблоки, масло растительное (оливковое, кукурузное) 1-2 столовые ложки натощак, гречневая, овсяная, перловая каша, мёд (1 столовая ложка 2-3 раза в день), пшеничные отруби (20-30 г. в день добавлять практически в любые блюда).

Целесообразно выпивать 1-2 стакана холодной воды (или фруктового сока) с утра натощак с добавлением 1 столовой ложки мёда. Из рациона исключают рисовую, манную каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели, поскольку эти продукты тормозят опорожнение кишечника. Следует также исключить репу, редьку, щавель, молоко, кофе, крепкий чай, шоколад. В лечении функциональных запоров используются пищевые волокна (1 г отрубей связывает 18 г воды), увеличивают количество бактерий в толстой кишке, тем самым, повышая массу фекалий и, изменяя миоэлектрическую активность кишечника, приводят в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мускулатуры толстой кишки. Ежедневный прием пшеничных отрубей в суточной дозе 30 г укорачивает время транзита по толстой кишке в 2-3 раза.

Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая – овощи дают в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначают в постепенно повышающихся дозах (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых ложек). В любом виде можно употреблять крыжовник, виноград, персики, ежевику, сливу (чернослив), калину, рябину обыкновенную, ревень тангутский, квашёную капусту, яблоки (2-3 раза в день с кожурой), репу, арбузы, дыни. Салаты нужно заправлять обильно растительным маслом. Помогают также сок тыквы по 0,5 стакана на ночь, можно просто поесть её мякоть; 100-150 г варёной свёклы натощак; 150-200 г свежевыжатого сока моркови натощак (детям – по столовой ложке утром и перед сном); принятые 2-3 раза в день за полчаса до еды ½ стакана картофельного сока; компоты из ревеня тангутского, черешки (жуйте на здоровье) его листьев; плоды манго; настой из свежеперетёртых корней петрушки кудрявой: столовую ложку измельчённых корней петрушки заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 2 часа и принимают в тёплом виде 3-4 раза в день перед едой; натуральный апельсиновый сок и апельсины. В лечении запоров помимо диеты важное значение имеет образ жизни: отсутствие утренней спешки, прием «объемного» завтрака, комфортабельный удобный туалет в доме, удобная поза в туалете - поза “орла“, т. е. прижать колени к животу и попытаться опорожнить кишечник, утренняя гимнастика, плавание в бассейне, ходьба быстрым шагом в течение 1 часа без частых остановок.

Только в том случае, если исчерпаны все возможности лечения хронических запоров без применения слабительных препаратов и исключены тяжёлые органические заболевания кишечника, можно рекомендовать больным приём слабительных препаратов. При применении слабительных средств следует всегда помнить и об их негатив­ной стороне. Отрицательные свойства слабитель­ных средств, связаны с тем, что по мере увеличе­ния продолжительности использования вследст­вие привыкания рецепторного аппарата кишечни­ка эффективность их неуклонно снижается: через 3 года регулярного приема — до 73%, через 5 лет — до 50%, а через 10 лет реагируют на слабитель­ные только 11% больных [2]. На фоне длитель­ной терапии слабительными средствами наблюдаются атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, обусловленные местным раздражающим действием и дисбиозом.

В основе действия слабительных средств ле­жит механическое или химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. По основной направленности действия различают средства:

1 стимулирующие функции кишечника,

2 размягчающие фекалии,

3 увеличивающие объем содержимого кишечника.

Самую большую группу слабительных состав­ляют средства, стимулирующие функции кишеч­ника. Это прежде всего препараты, в состав кото­рых входят антрагликозиды. Антрахиноновые гликозиды (антраноиды) содержатся в крушине, препаратах сенны, ревене. Основное место действия этих препаратов — толстая кишка (на уровне обо­дочной кишки). Несахаристая часть этих гликозидов включает эмодин, хризофрановую кислоту и другие производные антрахинона, раздражающие рецепторы, ответственные за растяжение просве­та кишки под давлением, что в свою очередь возбуждает перистальтику. Слабительные препараты этой группы действуют через 8—12ч после прие­ма. Препараты сенны и крушину не применяют при спастических запорах, поскольку они могут вызывать боль в толстой кишке.

Лист сенны применяется в виде водного настоя и экстракта. Водный настой готовят следующим образом: 5-10 г измельчённых листьев заливают стаканом кипящей воды, кипятят 5 мин, настаивают 1 час, процеживают, остужают. Назначают по одной столовой ложке 1-3 раза в день.

Длительное при­менение (более 1 года) антрагликозидов может привести к псевдомеланозу кишки, рассматриваемому в целом как безвредный признак злоупот­ребления слабительными средствами этой группы. Псевдомеланоз кишки исчезает после отмены препаратов. Наиболее вероятной причиной псев­домеланоза является выделение нерастворимых продуктов конденсации антрахинонов и антронов в сочетании с пигментом из макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки.

В практике широко используют комбинированные препараты, в которых сенна является составным компонентом, — агиолакс, регулакс, кафиол. Эти­ми препаратами также не рекомендуется пользоваться длительно. У большинства больных, при­нимающих антрахиноны, нарастают явления дискинезии, у трети — формируется инертная толстая кишка.

К стимулирующим слабительным относится фенолфталеин (пурген), который усиливает перистальтику кишечника, влияя на кинетику кальция гладких мышц, а также ингибирует натрий-калиевую АТФазу слизистой оболочки кишечника, нару­шая всасывание воды.

К слабительным средствам, стимулирующим функции кишечника и не содержащим антрагликозиды, относятся бисакодил (дульколакс) и гутталакс.

Действующим веществом препарата является би-сакодил или бис - (4-ацетоксифенил) - (пиридил-2) - метан. Расщепляясь в щелочном содержимом кишеч­ника, бисакодил оказывает слабительное действие за счет:

-непосредственного влияния на гладкую мускулату­ру толстой кишки вследствие химического воздействия на интрамуральные нервные сплетения, стимулируя уси­ление и ускорение перистальтики кишечника;

-раздражения рецепторов слизистой оболочки, бла­годаря чему повышается продукция слизи в толстом ки­шечнике, происходит размягчение кала и улучшение его скольжения, что способствует акту дефекации.

Местное применение суппозиториев позволяет при минимальном всасывании препарата добиться быстрого и выраженного слабительного эффекта: уже через 15 минут - 1 час.

Тип формируемого стула при использовании свечей “Бисакодил-Нижфарм" близок к физиологическому - мягкий или оформленный.

Немаловажным является тот факт, что в молоко кормящей женщины бисакодил не проникает.

Показания к применению: Препарат эффективен при запорах, обусловленных гипотонией толстой кишки (у пожилых пациентов, после оперативного вмешательства, родов). “Бисакодил-Нижфарм" уменьшает необходимость в регулярном приме­нении клизм у лиц пожилого и старческого возраста. По­казано применение препарата для регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах, подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.

Способ применения и дозы: Освободив суппозиторий от контурной упаковки при помощи ножниц (разрезав упаковку по контуру суппози­тория), Бисакодил вводят в прямую кишку в следующих дозах:

* взрослым 1-2 суппозитория в день;

* в возрасте 15-18 лет 1-2 суппозитория в день;

* в возрасте 8-14 лет - 1 суппозиторий в день;

* детям в возрасте 1-7 лет по 1/2 суппозитория в день - по предписанию врача.

В случае назначения препарата для очистки кишеч­ника при подготовке к операции или рентгенологическому исследованию органов брюшной полости утром вводят одну свечу (4).

Перед введением в прямую кишку суппозитории следует смачивать водой, держа под проточной водой 30 с или помещая в чашку с водой, по крайней мере, на 10 с.

Побочное действие и противопоказания: обычно препарат переносится хорошо. Противопоказаниями к применению являются ки­шечная непроходимость различной этиологии, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, недиагностированное ректальное кровотечение, острый геморрой, острый проктит, спастический запор.

Сходное влияние оказывает гутталакс, активным веществом которого является пикосульфат натрия. Выпускается в виде раствора для внутреннего применения, легко дозируется, в среднем применяется по 10 капель, при необходи­мости — до15капель.

Из кон­тактных слабительных средств в последнее время на рынке медикаментов появились препараты лаксбене (фирма "Меркле"), содержащий в каче­стве активного вещества бисакодил, и даксигал (фирма "Галена"), действующим началом которого является пикосульфат натрия.

К средствам, размягчающим фекалии, принад­лежат вазелиновое масло, оливковое, миндаль­ное, касторовое и другие растительные масла.

Вазелиновое масло (жидкий парафин) — мине­ральное, не всасывается в кишечнике и не расще­пляется, механически облегчает прохождение ка­ловых масс и вызывает их разрыхление. Есть до­казательства, что вазелиновое масло уменьшает всасывание жидкости и ускоряет продвижение со­держимого по тонкой кишке. Таким образом, масло действует на всем протяжении кишечника. При длительном его применении снижается вса­сывание жирорастворимых витаминов (А и Д) и повышается риск образования злокачественных опухолей в желудочно-кишечном тракте. Касторовое масло расщепляется липазой тонкой кишки с образованием рицинолевой кислоты и глицерина, раздражающих рецепторы кишечника на всем протяжении и усиливающих рефлекторно его перистальтику. Они также угнетают про­цессы всасывания воды и электролитов, нарушая активность поверхностного эпителия кишки, спо­собствуя увеличению объема содержимого кишеч­ника. Часть масла и глицерина выводится в неиз­мененном виде, размягчая каловые массы. Слабительный эффект развивается через 5—6 ч. Размяг­чающие слабительные средства применяют в ос­новном в случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта, например при отравлениях, у больных в послеоперационном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника.

Вазелиновое масло входит в состав таких ком­плексных слабительных средств, как агарол, лаксофин (Египет), Мил-пар (Великобритания).

В большую группу слабительных средств, уве­личивающих объем кишечного содержимого, вхо­дят растительные волокна и гидрофильные кол­лоиды (осмотические слабительные) К первым относятся отруби, морская капуста и препарат из нее — ламинарид, льняное семя, семя подорож­ника, агар-агар, препараты метил-целлюлозы. Эти средства известны как наполнители. Слабитель­ный эффект их связан со способностью высоко­молекулярных полисахаридов растительного сы­рья набухать в желудочно-кишечном тракте за счет связывания с водой и, увеличиваясь в объе­ме, раздражать рецепторы слизистой оболочки кишечника, способствуя его опорожнению.

Семя подорожника и льняное семя, являющие­ся источниками пищевых волокон, стали осно­вой для создания новых препаратов — мукофалька (ФРГ), файберлакса (США). Широко распро­странены такие добавки к Кембриджскому пита­нию, как Файбер-капсулы, содержащие пектин, овсяные отруби, подорожник, ревень, жостер, ко­ру вяза, фенхель и травы — кайенский перец, эхинацию, пурпурную малину, жень-шень и лактофайбер — растительные волокна из сои, яблок, цитрусовых в комплексе с лактобактериями, улуч­шающими микрофлору кишечника.

При приеме растительных волокон следует вы­пивать за сутки не менее 1,5 л жидкости.

Представителями осмотических слабительных средств являются неорганические соли (солевые слабительные), форлакс и лактулоза (дюфалак).

В качестве солевых слабительных средств ис­пользуют главным образом сульфат магния и сульфат натрия (глауберова соль). Сульфат натрия применяется в виде порошка, назначают 15 –30 г на приём на ¼ стакана воды. Запивают одним стаканом воды. Дозы сульфата магния такие же. Препараты действуют на всем протяжении кишечника. Соли имеют в составе анионы и катионы, плохо всасывающие­ся из кишечника и создающие повышенное осмо­тическое давление. Последнее препятствует об­ратному всасыванию воды из кишечника. Увели­чение объема приводит к растяжению и к рефлек­торной стимуляции перистальтики, а также к уве­личению количества освобождающегося из слизи­стой оболочки тонкой кишки холецистокинина, тоже усиливающего перистальтику. На фоне приема слабительных этой группы наблюдаются атрофические и воспалительные изменения сли­зистой оболочки, обусловленные местным раздра­жающим действием.

К лекарственным препаратам нового поколения для более продуктивного лечения за­поров при наименьшем количестве побочных эф­фектов относится появившийся на нашем рынке в 1997 году препарат форлакс, разработанный лабораторией Бофур-Ипсен (Франция). Форлакс — это осмотическое слабительное средство, действующее на всём протяжении ки­шечника. Он вызывает увеличение объема кишеч­ного содержимого и его размягчение за счет обра­зования дополнительных водородных связей с мо­лекулами воды, ее задержкой и накоплением в просвете кишки, повышая внутрикишечное осмо­тическое давление. Форлакс восстанавливает функции тонкого и толстого кишечника, не препятствует процессам пищеварения и всасывания, способствует нормализации акта дефекации. По химическому составу фор­лакс является макроголем 4000, который благода­ря своей высокой молекулярной массе не всасы­вается и не метаболизируется в желудочно-ки­шечном тракте, не вовлекается в процесс метабо­лизма диcахаридов. Форлакc дает эффект при лечении больных с хроническим обстипационным синдромом. Эффективность форлакса постоянна во времени, стабильна в течение всего длительного курса лечения, при этом отсутствует синдром привыкания. Действие форлакса не зависит от состава кишечной микрофлоры, не влияет на водно-электролитный баланс. Форлакс особенно показан пациентам, страдающим сахарным диабетом, ги­пертонической болезнью, почечной и печёночной недостаточностью, сердечно-сосудистыми за­болеваниями, беременным. Форлакс впитывает воду, в которой растворён, размягчает стул, сохраняет качество жизни, восстанавливает регулярную работу кишечника, эффективен только при курсовом лечении, когда можно добиться стабильного результата.

Форма выпуска: порошок для приготовления питьевого раствора, пакетики по 10 грамм. Суточная доза составляет 1-2 пакетика. Содержимое каждого пакетика растворяют в стакане воды. Эффект форлакса проявляется через 24-48 часов после его приема.

Схема лечения форлаксом

·  Стандартная

В день, утром

 

10 дней

·  При выраженных запорах

В день в день, утром

 

3 дня + 12 дней

Каждый пакетик растворяется в одном стакане воды

Так следует делать ежедневно в течение 2-х недель!

Противопоказания: воспалительные органические колонопатии (язвенный ректоколит, болезнь Крона), окклюзивный и субокклюзивные синдромы, болевые абдоминальные синдромы не установленной этиологии. Побочные эффекты: при приёме слишком большой дозы возможно возникновение диареи, которая самопроизвольно прекращается через 1 – 2 суток после отмены препарата. После этого можно возобновлять приём препарата форлакс в более низких дозах. Могут возникать боли в животе, особенно у больных с расстройством функции кишечника. Предупреждения и особые меры предосторожности: нет необходимости длительно применять препарат форлакс при запорах. Медикаментозную терапию запоров следует рассматривать только как дополнение к общим к гигиеническим мерам и диетотерапии: употребление богатой растительными волокнами пищи, большого количества жидкости, физически активный образ жизни и восстановление регулярного рефлекса дефекации. Взаимодействие с другими лекарствами: возможно уменьшение абсорбции лекарств, применяемых одновременно с препаратом форлакс. Обычно его рекомендуется принимать отдельно от других лекарств с интервалом не менее 2 часов.

Лактулоза (Дюфалак, Ливо-Лак, Портолак) — химический изомер лактозы, является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. Принятая внутрь лактулоза, практически не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде. Под влиянием дисахаридаз сахаролитической микрофлоры, лактулоза, как и другие неперевариваемые углеводы, гидролизируется до моносахаридов и, в конечном итоге, до короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда. Эта метаболическая цепь ответственна за ее терапевтические эффекты при ряде заболеваний органов пищеварения и, в первую очередь, при запорах и печеночной энцефалопатии. Механизм действия при запорах сводится к следующему: под её влиянием изменяется флора толстого кишечника (увеличивается количество лактобацилл). Это приводит к повышению кислотности в просвете толстого кишечника и стимулирует его перистальтику. Наряду с этим увеличивается объём и происходит размягчение каловых масс. В результате препарат оказывает слабительный эффект, не влияя на слизистую оболочку и гладкую мускулатуру толстого кишечника. Под его воздействием происходит поглощение аммиака толстым кишечником, уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ в проксимальном отделе кишечника и соответственно всасывание их в систему полой вены. Ингибируется также рост сальмонелл в толстом кишечнике. Лактулоза не уменьшает абсорбцию витаминов и не вызывает привыкание. Практически не всасывается из кишечника.

Показанием для применения лактулозы являются хронические запоры, печёночная энцефалопатия, сальмонеллёз (за исключением генерализованных форм); нарушения пищеварения, связанные с гнилостными процессами в результате пищевых отравлений. Лактулоза ввиду её безопасности может быть использована для нормализации стула у детей и взрослых, у лиц пожилого и старческого возраста с наличием патологии различных органов и систем, у беременных и кормящих грудью. Лактулоза эффективна при запорах на фоне спаечного процесса в брюшной полости, у лиц пожилого возраста, при запорах у женщин после гинекологических операций, после резекции геморроидальных узлов. Лактулоза – наиболее широко используемый и высоко эффективный препарат в комплексном лечении портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) – потенциально обратимого расстройства функций центральной нервной системы, связанного с печёночно–клеточной недостаточностью. Суточная доза, время и кратность приёма лактулозы (дюфалака) при лечении запора подбирается индивидуально.

Дозы препарата: Взрослым для лечения запоров: 10-30 г/cут в первые два дня. Затем переходят на поддерживающую дозу 10-20 г/cут. Дозы препарата в форме сиропа: 15-45 мл – начальная доза для взрослых. Поддерживающая доза 10-25 мл. Дети до года 5 мл. Форма выпуска: порошок для приема внутрь в пакетиках по 10 шт. В каждом пакетике 10 г лактулозы. Сироп во флаконах по 200, 500 и 1000 мл. В 100 мл – 67 г лактулозы, можно сироп разбавлять водой или соком.

Противопоказания: Непроходимость кишечника, повышенная чувствительность к компонентам препарата, галактоземия. Осторожно применять при сахарном диабете, особенно при воспалительных заболеваниях кишечника. Побочное действие – возможны боли в животе, метеоризм, редко тошнота, рвота, анорексия.

На том же активном веществе (форлакс макроголь 4000), но в более высоких дозах основан новый препарат фирмы "Бофур Ипсен" — Фортранс, применяе­мый в качестве эффективного средства подготов­ки кишечника для проведения эндоскопических, рентгенологических исследований, хирургических вмешательств. Является инновационной технологией подготовки кишечника к исследованиям и операциям. В состав фортранса, помимо полиэтиленгликоля (макроголь 4000), входят электролиты (соли натрия и калия), сахарин натрия и искусственная ароматическая добавка, придающая фруктовый запах. Фортранс обеспечивает адекватный лаваж кишечника перед проведением колоноскопии, ирригоскопии, а также для успешного проведения хирургических вмешательств на кишечнике. Применение фортранса позволило подготавливать больных к исследованиям без клизмы, слабительных, изнурительной диеты. Метод простой, безболезненный, хорошо переносится пациентами, не вызывает изменений гуморальных показателей (электролитов, гематокрита, креатенина, белкового спектра крови). 90% пациентов приходят с хорошей подготовкой, что значительно облегчает применение технических приёмов, повышает качество работы врача, сохраняет дорогостоящее эндоскопическое оборудование, обеспечивает высокую точность диагностики и, следовательно, своевременность оказания квалифицированной помощи. Форма выпуска: порошок для приготовления питьевого раствора, расфасованный в 4 пакетика, упакованных в коробку.

Применение и дозировка: содержимое каждого пакетика следует растворить в 1 литре воды. Раствор нужно принимать по 1 стакану в течение 15 минут отдельными глотками. За час нужно выпить 1 литр раствора. Для полного очищения кишечника необходимо приготовить 3-4 литра раствора (4 пакета фортранса). Раствор принимается вечером, если процедуры назначены на утро, либо в течение дня, но с таким расчётом, чтобы приём препарата был закончен за 3 часа до процедуры.

Схема подготовки фортрансом

ОДНОКРАТНЫЙ РЕЖИМ ПРИЁМА (процедура утром)

15 16 17 18 19 20 21 22 часы

 

ДВУХКРАТНЫЙ РЕЖИМ ПРИЕМА (процедура днём)

15 16 17 18 19 20 21 22 часы

 

Фортранс 2 литра

7 8 9 10 11 12 часы

Действие препарата

 

Противопоказания: Фортранс противопоказан в случаях тяжёлых нарушений общего состояния пациента, таких как обезвоживание организма или выраженная сердечная недостаточность; пациентам с развитой карциномой или любыми другими заболеваниями кишечника, сопровождающимися разрушением слизистой оболочки; пациентам со склонностью к возникновению кишечной не проходимости. Противопоказан для детей, из-за отсутствия исследований препарата в педиатрической практики. В начале курса приёма иногда отмечаются приступы тошноты и рвоты и вздутия живота, которые исчезали при дальнейшем приёме. При многочисленных клинических испытаниях во Франции и в России качест­во очистки кишечника перед исследованием у 90% пациентов оценивается как более высокое, чем при использовании классических методов. Форма выпуска препарата значительно упрощает процедуру подготовки кишечника, препарат хоро­шо переносится.

На все отделы кишечника воздействуют ком­бинированные слабительные препараты — муцинум, эндрюс ливер солт (Франция).

Муцинум (Франция), имея сбалансированный состав (поро­шок цельной желчи, порошок сенны, зеленый анис, фенолфталеин, порошок белладонны), од­новременно стимулирует кишечную перистальти­ку, секрецию слизи в кишечнике, что приводит к увлажнению фекальных масс, оказывает антиспастическое действие. Препарат может быть средст­вом выбора при запорах на фоне гипертониче­ской дискинезии толстой кишки и при запорах у лиц пожилого возраста, у которых механизм воз­никновения запоров носит комплексный харак­тер.

Эндрюс ливер солт, кроме слабительного, оказывает действие, нейтрализующее соляную ки­слоту в желудке, понижает пептическую актив­ность желудочного сока. Это позволяет использо­вать его при запорах, развившихся на фоне язвен­ной болезни, гастродуоденита.

Не менее важной задачей представляется воздействие на моторную функцию толстой кишки. При спастических запорах может быть использован дицетел (пинавериум) и дебридат (тримебутил).

Дицетел – кишечный спазмолитик последнего поколения в гастроэнтерологии, селективный блокатор Са++, оказывающий двойное спазмолитическое и миотропное действие на гипермоторику и гиперчувствительность кишечника. Дицетел понижает увеличенный тонус гладкой мускулатуру кишечника и желчевыводящих путей, избирательно расслабляет сфинктер Одди, оказывает реальную помощь при проведении эндоскопических и рентгенологических исследований. Включён в национальные стандарты диагностики и лечения синдрома раздражённого кишечника (купирует боль, метеоризм, нарушение пассажа кишечного содержимого и ощущения дискомфорта в кишечнике), при подготовке к рентгенологическим исследованиям желудочно-кишечного тракта с применением бария. Улучшает состояние через 40-50 минут после приёма. Форма выпуска: Таблетки 50 мг, покрытые оболочкой. Дозы препарата: взрослым при спастических запорах рекомендуется 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день в течение 3-7 дней, затем по 50 мг 3 раза в день в течение длительного времени. При подготовке к рентгенологическим исследованиям ЖКТ с применением бария рекомендуется по 200 мг ежедневно в течение 3 дней предшествующих процедуре. Таблетки нельзя разжёвывать или рассасывать Их следует принимать, запивая большим количеством воды, нельзя принимать перед сном. Побочные эффекты: в редких случаях могут наблюдаться незначительные желудочно–кишечные расстройства.

Дебридат – препарат из группы эндогенных пептидов – энкефалинов, действующий на опиоидные рецепторы и восстанавливающий физиологический контроль над моторикой. Дебридат применяют по 1-2 таблетки (100-200 мг) три раза в день в течение 3-4- недель.

Поскольку одной из причин функциональных запоров, помимо нарушения мышечной координации толстой кишки, является дисбактериоз толстой кишки, оправдано включение в курс лечения эубиотиков (бифидумбактерин в сочетании с хилаком-форте, лактобактерин), при наличии гемолитической флоры – кишечных антисептиков (Интетрикс, Эктероседив, Эрцефурил и др.), при наличии условно патогенной флоры проводят фаготерапию.

В отдельный вид запора принято выделять дисхезию (повышение порога чувствительности к растяжению ампулы прямой кишки). Здесь лечение направлено на восстановление дефекационного позыва, преимущественное значение в терапии имеют местные воздействия. Прибегают к свечам с глицерином, бисакодилом, микроклизмам и клизмам с небольшим объёмам – например, 50-100 мл подогретого подсолнечного масла. При спазмах анального сфинктера рекомендуются микроклизмы из 0,3-0,5 г антипирина, растворённого в 5-10 мл воды.

В лечении запоров на почве депрессии первое место принадлежит антидепрессантам, а слабительные средства имеют лишь вспомогательное значение.

Больным с функциональными запорами показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах, но следует иметь в виду, что активно применяемые на курортах кишечные орошения не показаны лицам с выраженным дисбактериозом толстой кишки.

Таким образом, на сегодняшний день мы рас­полагаем арсеналом слабительных средств, имею­щих разные точки приложения. Чередуя их, мож­но долго сохранять чувствительность слизистой оболочки толстой кишки к стимулирующим воз­действиям.

Алгоритм лечения хронического функционального запора

IV

III

II

I

Л ИТЕРАТУРА

1. “Запоры”. // Consilium Provisorum 2001 г. 27-29.

2. , , “Клиническая фармакология и фармакотерапия” - Москва 2000 г - стр. 434-436.

3. “Cоветы врача-специалиста по лечению больных хроническим запором” – Москва 2000 г

4.  , “ Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения” – Москва 2000 г.

5.  Грэхам-, , "Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии" Москва 2000 г.

6.  , Лобанова спазмолитики. // Consilium Provisorum, 2001, т. 1 , №2, стр. 18-19.

8. “Клиническая фармакология” Москва 2000 г., “Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения” - Москва 1998 г

9. Ли Х., “ Терапевтический справочник Вашингтонского университета” Москва 2000 г.

10. “Принципы использования ректальных суппозиториев в лечение запоров” // Русский медицинский журнал -2000 г-т.8 №15-16 стр. 652 – 653.

11. “Лекарственные средства” В 2-х томах 13-е издание Харьков 1997 г - т. 2 стр. 339.

12. , "Запоры и некоторые принципы их лечения".// Клин. фармакол. и тер. – 1997. - №1- стр. 51-53.

13. , “Слабительные средства в терапии запоров” // Тер. Архив-1999 г №5 – стр. 60-63.

14. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Изд. 9 2002 г.