Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (стр. 3 )

Размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам МО с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается настоящим Соглашением. Расчет производится в соответствии с «Порядком расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений», являющимся приложением к настоящему Cоглашению (Приложение настоящего Соглашения).

Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет.

Основная часть суммы средств подушевого финансирования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц составляет 80% от среднедушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо, умноженного на численность прикрепленного населения на основании данных регистра застрахованных по состоянию на 1 число первого месяца отчетного квартала.

Стимулирующая часть средств подушевого финансирования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, составляет 20% от среднедушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо, умноженного на численность прикрепленного населения на основании данных регистра застрахованных по состоянию на 1 число первого месяца отчетного квартала, определяется при выполнении медицинскими организациями показателей результативности деятельности и оплачивается в месяце следующим за расчетным.

Показатели результативности деятельности медицинской организации утверждаются Комиссией ежемесячно (Приложение настоящего Соглашения).

Для оценки эффективности работы поликлиники используются показатели результативности деятельности медицинской организации - модели конечного результата. Порядок применения МКР прописан в «Порядке расчета выполнения модели конечного результата», являющимся приложением к настоящему Соглашению (Приложение настоящего Соглашения).

Рекомендуемые показатели внутренней модели конечного результата для оптимизации деятельности поликлиники (взрослое население и детское население) перечислены в Приложении № 6 настоящего Соглашения.

Результаты деятельности поликлиники оцениваются по показателям модели конечного результата (далее – МКР), включающего в себя две составляющих: комплексный показатель, называемый коэффициентом достижения результата (КДР), и процент выполнения посещений.

По результатам оценки деятельности поликлиники с учетом МКР рассчитывается стоимость медицинской помощи, оказанной поликлиникой.

Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным способом за фактическое количество выполненных единиц объема медицинской помощи по утвержденным тарифам.

Оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, пациентам, не закрепленным за данной МО, осуществляется страховыми медицинскими организациями по тарифам для взаиморасчетов между медицинскими организациями.

Взаиморасчеты между медицинскими организациями, работающими в системе подушевого финансирования, за медицинскую помощь, оказанную не прикрепившимся к данной поликлинике пациентам, осуществляются в соответствии с «Порядком взаиморасчетов между медицинскими организациями» (Приложение настоящего Соглашения).

Предельная доля расходов на оплату труда с начислениями на выплаты по оплате труда работников и медикаменты амбулаторно-профилактических учреждений установлена в среднедушевом нормативе финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо.

Расчет стоимости объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в условиях подушевого финансирования с учетом модели конечного результата, оформляется в разрезе СМО (Приложение настоящего Соглашения) и в разрезе поликлиник (Приложения № 9, 10, 11 настоящего Соглашения).

2.2.2. Оплата за случай поликлинического обслуживания

Оплата за случай поликлинического обслуживания производится за нормативное число посещений в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), утвержденными Департаментом здравоохранения Приморского края (далее – ДЗПК) по согласованию с государственном учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – ГУ ТФОМС ПК) до момента принятия единых тарифов консультативных поликлиник: Краевой диагностический центр ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», Краевая консультативная поликлиника ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», КГБУЗ «Владивостокский клинико-диагностический центр», городской эндокринологический центр «Диабетическая стопа» КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4», городской нефролог, ведущий амбулаторный прием в КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2».

2.2.3. Оплата за медицинскую услугу.

Оплата за медицинскую услугу производится в рамках установленных территориальной программой ОМС и распределенных решением Комиссии между медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.

Объем приведенных посещений, выполненный на амбулаторном приеме, рассчитывается исходя из фактического числа посещений с различными целями с учетом коэффициентов приведения, которые определяются как отношение нормативных затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к нормативным затратам времени на лечебно-диагностическое первичное посещение в поликлинике (Приложение настоящего Соглашения).

Оплата стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, производится по утвержденным тарифам за медицинские услуги, выраженные в условных еденицах трудозатрат (УЕТ) (Приложение настоящего Соглашения).

2.2.4. Оплата диспансеризации определенных групп взрослого населения.

В соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской федерации (далее – МЗ РФ) от 03 декабря 2012 года № 000н, диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации.

Первый этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения не менее 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации), и отказов гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований).

Единицей оплаты первого этапа диспансеризации является законченный случай.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования.

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, предусмотренных в рамках данного этапа, необходимость проведения которых определена по результатам первого этапа диспансеризации.

Оплата второго этапа диспансеризации производится по утвержденным тарифам за фактически выполненные медицинские услуги.

2.2.5. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

В соответствии с Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и Порядком диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» и н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью», диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем осмотров и исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень осмотров и исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

Единицей оплаты диспансеризации является законченный случай.

2.2.6. Оплата профилактического медицинского осмотра взрослого населения.

В соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденного приказом МЗ РФ от 01.01.01 года № 000н, профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.