Клинические рекомендации и порядок оказания помощи при анафилактическом шоке
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
города Москвы
«Городская клиническая больница№14 им.
Департамента здравоохранения города Москвы».
«Утверждаю»
Главный врач ГКБ№14 им.
« ___» ___________ 2012 г.
Клинические рекомендации и порядок оказания помощи при анафилактическом шоке
Согласован:
Зам. главного врача по медицинской части ___________________
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ
дмн ____________________
Заведующий отделением общей хирургической реанимации, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ
кмн ___________________
Зав. отделением кардиологической реанимации
_____________
Зав. отделением неврологической реанимации
к. м.н. _____________
Заведующий отделением токсикологической реанимации
кмн _________________________
Разработал:
заведующий отделением анестезиологии-реанимации
_________________
Москва2012
Рекомендации составлены на основании следующих документов:
1.World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis
WAO Journal ● February 2011 (Одобрен Российской Ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов)
2.Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers Working Group of the Resuscitation Council (UK) January 2008
Предназначены для всех врачей клиники
Определение
Анафилаксия- это тяжелая, жизнеугрожающая системная или генерализованная реакция гиперчувстительности.
Характеризуется быстро развивающимися 1) нарушениями проходимости верхних дыхательных путей и (или) 2) дыхательной недостаточностью и(или) 3)недостаточностью кровообращения обычно с 4)вовлечением кожи или слизистых. Малые, локальные или несистемные реакции находятся вне определения анафилаксии
Причины:
Наиболее распространенные внутригоспитальные триггеры: антибиотики, мышечные релаксанты, рентеноконтрастные вещества, вакцины, латекс, пищевые продукты, укусы животных(пчел).
В случаях анафилаксий, приведших к смерти, остановка кровообращения возникала в среднем через 30 мин после приема пищи или лекарства перорально, через 15 мин после укуса насекомого или внутримышечной инъекции и в течение 5 мин после в\в инъекции. Смерть от анафилаксии никогда не наступала позднее 6 часов от введения аллергена.
Диагноз анафилаксии:
Диагноз анафилаксии основывается на клинических данных. Неспецифичность жизнеугрожающих проявлений и частое отсутствие или запаздывание кожных проявлений делают диагноз анафилаксии довольно трудным.
Анафилактический шок должен быть заподозрен с очень высокой вероятностью когда присутствуют все 3следующих критерия
1. Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики.
2. Вовлечение кожи и слизистых – покраснение, крапивница, ангиоедема.
3. Хотя бы один из нижеперечисленных симптомов:
а) нарушение проходимости верхних дыхательных путей и(или)
б) дыхательная недостаточность(одышка, бронхоспазм, гипоксемия, цианоз, апноэ) и (или)
в) системная гипотензия или ассоциированные с ней симптомы (резкая слабость, холодный липкий пот, угнетение сознания, остановка кровообращения)
Если известно об экспозиции известного для пациента аллергена (случайное введение препарата, укус насекомого и т. д.)достаточно только 3-го критерия, т. е.любое нарушение дыхания и кровообращения должно рассматриваться прежде всего, как анафилаксия.
Следует помнить, что:
-изолированные кожные и слизистые проявления не являются анафилактической реакцией, в том числе отек Квинке без отека дыхательных путей.
-изменения кожи и слизистых могут отсутствовать или быть смазанными в 20 % случаев. У некоторых пациентов расстройства кровообращения или дыхания могут быть первым и единственным проявлением.
-могут быть симптомы со стороны ЖКТ – рвота, абдоминальная боль, диаррея.
Симптоматика:
1.Внезапное начало и быстрое развитие симптомов
-пациент отмечает резкое ухудшение состояния и объективно выглядит более тяжелым, чем до этого
-начало реакции происходит обычно в течение нескольких минут от экспозиции аллергена
-пациент может быть возбужден, испытывать страх смерти или сознание может быть угнетено.
2.Изменения кожи и слизистых
• могут быть смазаны или ярко выражены
• может быть вовлечена только кожа, только слизистые, или кожа и слизистые вместе.
•Покраснение может быть в виде сыпи - рассеянной, пятнистой или сливной, разных форм и размеров, могут быть бледные, розовые или красные, чаще всего в виде крапивницы, могут появиться на любом участке тела, как правило, сопровождаются зудом.
•Ангиоедема(отек Квинке) похож на крапивницу, но включает в себя отек глубоких тканей, чаще всего веки и губы, а иногда полость рта и
горло.
-изменения кожи и слизистых могут отсутствовать или быть смазанными в 20 % случаев. У некоторых пациентов расстройства кровообращения или дыхания могут быть первым и единственным проявлением. При этом может быть резкая бледность кожи или цианоз.
3.Жизне-угрожающие нарушения дыхания и (или) кровообращения
а)нарушение проходимости дыхательных путей
-отек языка, глотки и гортани
Пациент испытывает затруднение вдоха и глотания, может отмечать чувство «закрытия»грудной клетки, язык не помещается в полости рта.
-охриплость голоса
-стридор– высокотональный инспираторный звук, вызванный обструкцией верхних дыхательных путей
б)нарушение дыхания
-одышка
-появление хрипов (бронхоспазм)
-нарушение сознания, вызванное гипоксией
-цианоз (поздний признак)
-остановка дыхания
Степень проявлений может быть различной. Анафилаксия может проявляться первичной остановкой дыхания.
в)нарушение кровообращения
Системная гипотензия или ассоциированные с ней симптомы
•признаки шока - бледная, липкая кожа.
•ощущение слабости (головокружение),коллапс.
•низкое артериальное давление (систолическое АД менее 90 мм рт ст или снижение более чем на 20 % от обычного для пациента уровня). Характерно быстрое прогрессирование гипотензии.
•увеличение частоты пульса (тахикардия). Брадикардия, как правило, поздний симптом, часто предшествующий остановке сердца.
•снижение уровня сознания или потеря сознания.
•остановка сердца.
Недостаточность кровообращения (собственно анафилактический шок) обусловлена парезом сосудов, капиллярной утечкой с потерей жидкости из сосудистого русла, прямой депрессией миокарда, вызванными действием медиаторов анафилаксии.
Отличительным признаком является устойчивость гипотонии или временный эффект от придания горизонтального положения с приподнятыми ногами. Состояние пациента с анафилаксией ухудшается быстрее в вертикальном положении.
Дифференциальный диагноз:
-тяжелый астматический приступ, как и анафилаксия сопровождается одышкой, хрипами в легких, но не характерны гипотензия и кожные проявления.
-при панической атаке может быть быстрое начало развития, страх смерти, покраснение кожи, тахикардия, одышка, гастроинтестинальные симптомы, но не характерны крапивница, зуд, гипотензия, хрипы в легких.
-при обмороке затруднения могут вызвать быстрое начало, гипотензия, утрата сознания, но отсутствуют покраснение кожи, сыпь, хрипы в легких и быстро проходит в горизонтальном положении.
Менее схожи с анафилаксией ТЭЛА, ОИМ, эмболия околоплодными водами, аспирация инородного тела, побочные действия лекарственных препаратов.
В любом случае диагноз анафилаксии должен основываться на 5 ключевых признаках:
1.Быстрое начало и прогрессирование симптоматики
2.Вовлечение кожи и слизистых
3.Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
4.Острая дыхательная недостаточность
5.Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Лечение
1. Прекратите введение препарата, если оно продолжается. При укусе насекомым извлеките жало, если это возможно.
Замените систему для внутривенного вливания. Не задерживайтесь на удаление жала насекомого, если это затруднительно –продолжайте остальные мероприятия по протоколу
2. Быстро оцените уровень сознания, дыхание, гемодинамику и осмотрите кожу. Если необходимо – начните сердечно-легочную реанимацию.
Быстро и одновременно выполните следующие 3 пункта:
3. Уложите пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. При наличии нарушений дыхания или рвоты позвольте занять пациенту комфортное положение, при этом сохранив возвышенное положение нижних конечностей.
Удержание пациента в вертикальном положении может привести к асистолии из-за мгновенного снижения венозного возврата. Основная причина остановки кровообращения –резкое снижение венозного возврата из-за пареза сосудов и капиллярной утечки. Обязательно придайте возвышенное положение нижним конечностям. Прием также помогает дифференцировать анафилаксию от обморока – при обмороке горизонтальное положение быстро приводит к значительному и стойкому улучшению состояния
4. Введите в/м раствор адреналина 0.1%-0.5 мл(0.5 мг) в средней части передне-латеральной поверхности бедра. Для лиц массой менее 50 кг вводите 0.1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная доза для одного в/м введения 0.5 мг для взрослых, 0.3 мг для детей. Повторять каждые 5-10 мин пока сохраняется гипотензия или не начато внутривенное введение адреналина.
Любому медицинскому персоналу в случае серьезного подозрения на анафилаксию не стоит бояться в/м введения адреналина из-за опасности побочного действия. При соблюдении указанных доз побочные эффекты адреналина (бледность, тремор, беспокойство, головная боль, гипертензия, тахикардия) малоопасны и быстро проходят самостоятельно.
Важно, чтобы игла была достаточной глубины и препарат не был введен подкожно, так как всасывание из подкожной клетчатки значительно медленнее. Середина передне-латеральной поверхности бедра признана лучшим местом для в/м инъекции адреналина из-за простоты выполнения и скорости всасывания.
Врач анестезиолог-реаниматолог при наличии внутривенного доступа начинает сразу с внутривенного введения адреналина болюсами по 50 мкг (1 мл 0.1% раствора адреналина развести до 10 мл, ввести 0.5мл получившегося раствора). При необходимости повторяйте болюсы. Если потребовалось 3 и более болюсов подумайте о начале в/в инфузии адреналина.
Адреналин является ключевым препаратом в лечении анафилаксии. Ничто не должно задерживать его введение.
Адреналин вызывает
-уменьшение выброса медиаторов анафилаксии
-уменьшение проницаемости сосудистой стенки
-восстановление сосудистого тонуса
-уменьшение отека слизистых, в том числе дыхательных путей
-вызывает бронходилатацию
-увеличивает сердечный выброс
Все это приводит к остановке анафилактической реакции, восстановлению дыхания и кровообращения.
5. Вызовите помощь, прежде всего, анестезиолога-реаниматолога или транспортируйте пациента максимально быстро в ближайшее реанимационное отделение.
6. Наладьте ингаляцию 100% кислорода любым доступным в данный момент способом.
7. Постарайтесь обеспечить внутривенный доступ широкой канюлей 14 G(оранжевая) или 16 G(серая), начните быструю инфузию 0.9% NaClв объеме 1-2 л до стабилизации гемодинамики. Замените систему для внутривенного вливания, если анафилактическая реакция развивалась на фоне внутривенной инфузии.
8. Будьте готовы начать сердечно-легочную реанимацию в любой момент. При необходимости поддерживайте проходимость верхних дыхательных путей выведением нижней челюсти, установкой ротоглоточного воздуховода или интубацией трахеи. Интубацию трахеи должен выполнять наиболее опытный доступный в данный момент анестезиолог-реаниматолог.
9. Измеряйте АД, ЧСС, частоту дыхания каждые 1-2 мин. Наладьте мониторинг сатурации крови.
10. Госпитализируйте пациента в реанимационное отделение, если этого не было сделано ранее
11.начните введение препаратов второй линии:
- гидрокортизон 250 мг или эквивалентную дозу другого глюкокортикоида
-антигистаминный препарат хлорпирамин (супрастин) 10-20 мг или
-дифенгидрамин (димедрол) 10 мг
-сальбутамол в виде ингаляции или внутривенно, при сохраняющейся бронхообструкции.
Введение адреналина, ингаляция О2 и внутривенная инфузия являются более важными мероприятиями и поэтому не должны быть задержаны ради введения препаратов второй линии.
12.При резистентной к адреналину гипотензии назначьте второй симпатомиметик(норадреналин или мезатон)
13.Максимально точно задокументируйте событие и информируйте пациента.
Информация о предполагаемом аллергене, времени развития и виде реакции должна быть тщательно и максимально подробно документирована в истории болезни с вынесением на титульный лист.
Ответственность за подробное информирование пациента, занесение подробных данных в выписку и направление его к специалисту иммунологу-аллергологу несет лечащий врач пациента, выписывающий пациента из стационара.
Приложение: иллюстрированный протокол для процедурных кабинетов (двусторонний - заламинировать, разместить на видном месте)
Протокол оказания помощи пациенту с подозрением на анафилаксию (предназначен для всех медицинских сотрудников –врачей и медсестер)
1. Прекратите введение препарата, если оно продолжается.
2. Быстро оцените уровень сознания, дыхание, гемодинамику и осмотрите кожу. Если необходимо – начните сердечно-легочную реанимацию.
Быстро и одновременно выполните следующие 3 пункта:
3. Уложите пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. При наличии нарушений дыхания или рвоты позвольте занять пациенту комфортное положение, при этом сохранив возвышенное положение нижних конечностей.
4. Введите в/м раствор адреналина 0.1%-0.5 мл(0.5 мг) в средней части передне-латеральной поверхности бедра. Для лиц массой менее 50 кг вводите 0.1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная доза для одного в/м введения 0.5 мг для взрослых, 0.3 мг для детей. Повторять каждые 5-10 мин пока сохраняется гипотензия или не начато внутривенное введение адреналина.
Врач анестезиолог-реаниматолог при наличии внутривенного доступаначинает сразу с внутривенного введения адреналина болюсами по 50 мкг (1 мл0.1% раствора адреналина развести до 10мл, ввести 0.5 мл получившегося раствора).При необходимости повторяйте болюсы. Если потребовалось 3 и более болюсов подумайте о начале в/в инфузии адреналина.
5. Вызовите помощь, прежде всего, анестезиолога-реаниматолога или транспортируйте пациента максимально быстро в ближайшее реанимационное отделение.
6. Наладьте ингаляцию 100% кислорода любым доступным в данный момент способом.
7. Постарайтесь обеспечить внутривенный доступ широкой канюлей 14 G(оранжевая) или 16 G(серая), начните быструю инфузию 0.9% NaClв объеме 1-2 л до стабилизации гемодинамики. Замените систему для внутривенного вливания, если анафилактическая реакция развивалась на фоне внутривенной инфузии.
8. Будьте готовы начать сердечно-легочную реанимацию в любой момент.
9. Измеряйте АД, ЧСС, частоту дыхания каждые 1-2 мин. Наладьте мониторинг сатурации крови.
10. Госпитализируйте пациента в реанимационное отделение, если этого не было сделано ранее.
11. Начните введение препаратов второй линии:
- гидрокортизон 250 мг или эквивалентную дозу другого глюкокортикоида
-антигистаминный препарат хлорпирамин (супрастин) 10-20 мг или
дифенгидрамин (димедрол) 10 мг
-сальбутамол в виде ингаляции или внутривенно при сохраняющейся бронхообструкции.
Заподозрите анафилактическую реакцию при быстром и прогрессирующем ухудшении состояния пациента и связи с введением потенциального аллергена
Прекратите введение препарата, если оно продолжается. При укусе насекомым извлеките жало, если это возможно
Быстро оцените уровень сознания, дыхание, гемодинамику и осмотрите кожу. Если необходимо – начните сердечно-легочную реанимацию
Быстро и одновременно выполните следующие 3 пункта:
Вызовите помощь, прежде всего, анестезиолога-реаниматолога или транспортируйте пациента максимально быстро в ближайшее реанимационное отделение.
Введите в/м раствор адреналина 0.1%-0.5 мл(0.5 мг) в средней части передне-латеральной поверхности бедра. Для лиц массой менее 50 кг вводите 0.1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная доза для одного в/м введения 0.5 мг для взрослых, 0.3 мг для детей.
Уложите пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. При наличии нарушений дыхания или рвоты позвольте занять пациенту комфортное положение, при этом сохранив возвышенное положение нижних конечностей.
Наладьте ингаляцию 100% кислорода любым доступным в данный момент способом
Постарайтесь обеспечить внутривенный доступ широкой канюлей 14 G(оранжевая) или 16 G(серая), начните быструю инфузию 0.9% NaClв объеме 1-2 л до стабилизации гемодинамики. Замените систему для внутривенного вливания, если анафилактическая реакция развивалась на фоне внутривенной инфузии.
Будьте готовы начать сердечно-легочную реанимацию в любой момент.
Измеряйте АД, ЧСС, частоту дыхания каждые 1-2 мин.
11. Начните введение препаратов второй линии:
- гидрокортизон 250 мг или эквивалентную дозу другого глюкокортикоида (дексаметазон, преднизолон)
-антигистаминный препарат супрастин 10-20 мг или димедрол 10 мг
-сальбутамол в виде ингаляции или внутривенно при сохраняющейся бронхообструкции.
