Заявление о наступлении страхового события
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СОБЫТИЯ
Я, ______________________________________________________________________________, являясь
o Застрахованным o Выгодоприобретателем o Родственником
o Наследником по закону o Законным представителем
Контактный телефон заявителя ______________________________________________________________
по Договору страхования от несчастных случаев №______________________ от “_____” ________ 201 _ ,
заявляю о наступлении предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:
o Смерть Застрахованного
o Травматические повреждения Застрахованного в результате несчастного случая
o Тяжкие телесные повреждение Застрахованного в результате несчастного случая
o Временная нетрудоспособность Застрахованного в результате несчастного случая
o Постоянная утрата (снижение) Застрахованным общей трудоспособности с установлением инвалидности в результате несчастного случая
в соответствии с условиями страхования.
Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О. (полностью) ________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________
Паспортные данные: ________________________________________________________________________ Фактический адрес:_________________________________________________________________________ Место работы______________________________________________________________________________
Должность__________________________________ Телефон_______________________________________
Дата наступления страхового случая ________________________________Время__________________
Место, где произошел несчастный случай ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Названия и адреса медицинских учреждений (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь/ было диагностировано заболевание: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются
(указать список прилагаемых документов):
o В случае смерти Застрахованного: документ, удостоверяющий личность заявителя; свидетельство о смерти Застрахованного, выданное ЗАГСом; документы, удостоверяющие право наследования, если Выгодоприобретатель не указан в Заявлении застрахованного лица о назначении Выгодоприобретателя, выписка из истории болезни с посмертным диагнозом (выписка из амбулаторной карты).
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o В случае травматических повреждений, временной нетрудоспособности, инвалидности: документ, удостоверяющий личность заявителя; документы лечебно-профилактического или иного медицинского учреждения, врача, МСЭК, рентгеновские снимки;
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Порядок выплаты страхового обеспечения:
o наличными в кассе Компании
o банковским переводом; платежные реквизиты заявителя:
Наименование банка ОСБ | __________________________________ |
ИНН (банка) | __________________________________ |
БИК | __________________________________ |
Корреспондентский счет | __________________________________ |
Расчетный счет | __________________________________ |
№ личного счета | __________________________________ |
Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю ТПП МО собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.
Подпись ________________________ Дата __________________
ТПП МО обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.
__________________________________________________________________________________________
Заполняется сотрудником отдела урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев и болезней при принятии заявления:
Дата принятия документов ________________
ФИО сотрудника ________________________
Подпись ________________________________
Основные порталы (построено редакторами)