Коммерческий акт №...........

Перевозчик

1. Отправитель

5. Отправка № Договорный перевозчик

Дата заключения договора перевозки

2. Получатель

6. Прибыл Поездом №

3. Станция отправления

7. № вагона, ИТЕ, АТС

8. Дополнительные листы к коммерческому акту

4. Станция назначения

9. Составлен в дополнение к коммерческому акту №
 
Станция Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Пломбы (ЗПУ)

Место наложения

Перевозчика

Отправителя

Таможни

Кол-во

Знаки

Кол-во

Знаки

Кол-во

Знаки

с одной стороны вагона

с другой стороны вагона

на люке цистерны

на ИТЕ

11. Сведения о следах вскрытия или повреждения пломб

12.  Вагон/контейнер в техническом отношении исправный/неисправный

13.  Груз погружен перевозчиком/отправителем

14.  Результаты проверки

Знаки, марки, номера

К-во мест

Род упаковки

Наименование груза

Общая масса, кг

Масса одного места

14.1. значится по накладной

14.2. оказалось при проверке

14.3. в том числе повреждённых мест

15.  Обстоятельства, являющиеся основанием для составления коммерческого акта. Описание груза:

16. Сведения о проведении экспертизы:

17. Приложены пломбы и документы

18.  Подписи

Представители перевозчика

(подпись) (имя, фамилия)

(подпись) (имя, фамилия)

Представитель отправителя/получателя

(подпись) (имя, фамилия)

19.  Отметка о соответствии состояния груза при выдаче сведениям, указанным в настоящем коммерческом акте

20.  Подписи

Представители перевозчика

(подпись) (имя, фамилия)

(подпись) (имя, фамилия)

Представитель отправителя/получателя

(подпись) (имя, фамилия)