О влиянии некоторых фармпрепаратов на уровень бодрствования по данным официальных инструкций

О влиянии некоторых фармпрепаратов на уровень бодрствования по данным официальных инструкций.

Практически все препараты, применяемые в неврологии, в той или иной степени влияют на уровень бодрствования. Если эти препараты не относятся к определенным группам (снотворные, седативные препараты), то этот эффект расценивается как побочное действие (неблагоприятная побочная реакция). Он отражен в инструкциях (официальный документ, содержащий информацию о лекарственном препарате, необходимую и достаточную для его эффективного и безопасного медицинского применения) к этим препаратам, и должен учитываться при их применении. Данная информация особенно актуальна при выборе лекарственных препаратов для лечения лиц, чья работа предусматривает поддержание нормального уровня бодрствования (водители, операторы и т. п.), для лиц, страдающих гиперсомнией или инсомнией.

Одной из наиболее частых проблем является лечение ноцицептивной боли. Для этой цели используются препараты с анальгетическим действием (таблица №1).

Таблица 1: Влияние на уровень бодрствования наиболее употребляемых анальгетиков (в качестве источника использованы данные инструкций к препаратам).

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 %
Сонливость	мелоксикам (0,1-1%) диклофенак ( 0,01–0,1 %) найз (менее 0,01%) Аркоксиа 0,1-1%; индометацин ( н/у) бутадион (н/у) реопирин (н/у) лорноксикам (н/у) целекоксиб (0,1-1%) кетопрофен (>1%)	кеторолак (1-10%) флупертин(1-10%) напроксен (3–9%)
Бессонница, нарушения сна	парацетамол (редко) диклофенак (менее 0,001 %) индометацин (н/у) кеторолак (0,1-1%)	целекоксиб (1-10%) кетопрофен (3–9%)
Ночные кошмары	диклофенак, кетопрофен, кеторолак
Не указано влияние	метамизол натрия (анальгин) аспирин

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Влияние большинства препаратов из группы анальгетиков на уровень бодрствования незначительно; некоторые препараты могут вызывать как сонливость, так и нарушения сна (кеторолак, диклофенак, индометацин). Влияние некоторых препаратов выражено в большей степени. Так, кеторолак, флупертин, напроксен вызывают сонливость с частотой от 1 до 10 %; целекоксиб вызывает бессонницу с частотой от 1 до 10 %, реже – сонливость (0,1-1 %). Вызывает бессонницу с частотой от 1 до 9 %, реже – сонливость (> 1%) кетопрофен. Анальгин и аспирин на уровень бодрствования не влияют. Диклофенак, кетопрофен, кеторолак могут вызывать «ночные кошмары» (частота не указана).

Таблица 2: Влияние на уровень бодрствования препаратов, наиболее часто употребляемых для терапии хронического болевого синдрома (в качестве источника использованы данные инструкций к препаратам).

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 % и выше
Сонливость	Амитриптилин (н/у) Флуоксетин (н/у) Пароксетин (н/у) Габапентин (н/у) Ламотриджин (н/у)	Карбамазепин (очень часто - 10% и чаще) Прегабалин (очень часто - 10% и чаще) Габапентин (н/у; 16 % по сравнению с плацебо)
Бессонница, нарушения сна	Амитриптилин (н/у) Флуоксетин (н/у) Пароксетин (н/у) Венлафаксин (≥ 1%) Габапентин (н/у) Ламотриджин (н/у)	Имипрамин Прегабалин (1-10%)
Ночные кошмары	Амитриптилин (н/у) Венлафаксин(≥ 1%) Флуоксетин (н/у) Габапентин (н/у, необычные сновидения)
Не указано влияние

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Влияние препаратов, наиболее часто употребляемых для терапии хронического болевого синдрома, на уровень бодрствования незначительно. Очень часто (10% и чаще) вызывают сонливость карбамазепин, прегабалин (также часто может вызывать и «бессонницу» - в 1-10 %). Нарушения сна может вызывать имипрамин (1-10 %). Ночные кошмары и необычные сновидения могут вызывать амитриптилин, венлафаксин, флуоксетин, габапентин. Препаратов, не влияющих на уровень бодрствования, в этой группе не отмечено.

Таблица 3: Влияние на уровень бодрствования наиболее употребляемых корректоров мозгового кровообращения (в качестве источника использованы данные инструкций к препаратам).

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 % и выше
Сонливость	циннаризин (н/у) ницерголин (н/у) винпоцетин (н/у)
Бессонница, нарушения сна	дигидроэргокриптин (вазобрал) - не более 1 % случаев ницерголин (н/у) эуфиллин (н/у) винпоцетин (н/у) пентоксифиллин (н/у) Нимодипин (возможно)
Ночные кошмары
Не указано влияние	Вессел дуэ ф Ксантинола никотиниат винкамин

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Корректоры мозгового кровообращения могут вызывать нарушения уровня бодрствования, но действие их в этом плане статистически не значимо. Не указано влияние для сулодексида, ксантинола никотиниата, винкамина.

Таблица 4: Влияние на уровень бодрствования наиболее употребляемых ноотропов и близких к ним препаратов (в качестве источника использованы данные инструкций к препаратам)

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 % и выше
Сонливость	пирибедил (крайне редко) Фенибут (н/у) Кальция гопантенат (н/у) Пирацетам (<1 %) Ипидакрин (н/у)	Галантамин Ривастигмин *Мемантин
Бессонница, нарушения сна	Ривастигмин (≥0.1% - <1%) *Ладастен (н/у) Аминалон (н/у) Пикамилон (н/у) Нобен (н/у) Пирацетам (н/у) пиритинол (редко) Фенотропил (н/у) **Билобил форте (н/у) Церебролизин (редко) Энерион (н/у) Цитиколин (<1/10000) Милдронат (редко)	Донепезил
Ночные кошмары
Не указано влияние	Актовегин Семакс **Танакан **Мемоплант Кортексин Инстенон Цитофлавин Ноопепт Диваза Холина альфосцерат

*Производные адамантана ( в т. ч. ремантадин, амантадин)

**препараты гингко билоба

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Большинство ноотропов и близких к ним препаратов оказывают влияние на уровень бодрствования; галантамин, ривастигмин, мемантин вызывают сонливость с частотой 1-10 %; донепезил может вызывать бессонницу в1-10 %. Для некоторых препаратов влияние на уровень бодрствования в инструкциях не указано (актовегин, семакс, танакан, мемоплант, кортексин, инстенон, цитофлавин, ноопепт, диваза, холина альфосцерат).

Таблица 5: Влияние на уровень бодрствования наиболее употребляемых гипотензивных (в качестве источника использованы данные аннотаций (инструкций) к препаратам).

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 % и выше
Сонливость	Индапамид (н/у) (летаргия?) Атенолол (н/у) Эналаприл (0,1 % -1 %) Амлодипин (н/у) Верапамил (редко) Бетаксолол (2,8%) Каптоприл (н/у)
Бессонница, нарушения сна	Индапамид (н/у) Атенолол (н/у) Карведилол (н/у) Периндоприл (0,01% - 0,1%) Эналаприл (0,1 % -1 %) Амлодипин (н/у) Бетаксолол (1,2%) Бисопролол (0,1-1,0 %)
Ночные кошмары	Атенолол (н/у) Эналаприл (редко) Бетаксолол (<1/10000) Бисопролол (0,01% - 0,1%) Амлодипин (н/у)
Не указано влияние	Гидрохлортиазид

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Из наиболее употребляемых гипотензивных препаратов значимого влияния на уровень бодрствования не отмечено. Ряд препаратов (атенолол, эналаприл, бетаксолол, бисопролол, амлодипин) могут вызывать ночные кошмары.

Таблица 6: Влияние на уровень бодрствования наиболее употребляемых препаратов, применяемых в неврологии, относящихся к разным группам (в качестве источника использованы данные аннотаций (инструкций) к препаратам).

Побочное действие со стороны ЦНС в виде нарушения уровня бодрствования	Препарат (в скобках – частота встречаемости побочного действия)	Частота от 1 до 10 % и выше
Сонливость	Омепразол (0,1-1,0 %) Ранитидин (н/у) Баклофен (н/у)	Тизанидин (сирдалуд) (≥10%)
Бессонница, нарушения сна	Омепразол(0,1-1,0 %) Ранитидин (н/у) Преднизолон (н/у)	Тизанидин (сирдалуд) (≥1%, <10%)
Ночные кошмары
Не указано влияние	Мильгамма Композитум Нейромультивит Бетасерк Толперазон (мидокалм)

н/у – нет указаний на частоту неблагоприятной побочной реакции

Из применяемых миорелаксантов сирдалуд вызывает сонливость в 1-10 %, мидокалм не влияет на уровень бодрствования. Витаминные комплексы - Мильгамма композитум, Нейромультивит – не влияют на уровень бодрствования. В отношении наиболее употребляемых миорелаксантов следует отметить, что для толперазона (мидокалм) влияние на уровень бодрствования не отмечено; тизанидин (сирдалуд) вызывает сонливость часто (более 10 %), а также нарушения сна (1-10%).

Таблица 7: Препараты, оказывающие влияние на уровень бодрствования с высокой частотой (1-10 % и более) по данным официальных инструкций.

Влияние на уровень бодрствования	Сонливость	Бессонница, нарушения сна	Ночные кошмары	Не указано влияние
наиболее употребляемые анальгетики	кеторолак (1-10%) флупертин (1-10%) напроксен (3–9%)	целекоксиб (1-10%) кетопрофен (3–9%)	диклофенак, кетопрофен, кеторолак	метамизол натрия (анальгин) аспирин
Препараты, наиболее часто употребляемые для терапии хронического болевого синдрома	Карбамазепин (очень часто - 10% и чаще) Прегабалин (очень часто - 10% и чаще) Габапентин (н/у; 16 % по сравнению с плацебо)	Имипрамин Прегабалин (1-10%)	Амитриптилин (н/у) Венлафаксин Флуоксетин Габапентин (необычные сновидения)
Наиболее употребляемые корректоры мозгового кровообращения	Галантамин Ривастигмин *Мемантин	Донепезил		Вессел дуэ ф Ксантинола никотиниат винкамин
Наиболее употребляемые ноотропы и близкие к ним препараты				Актовегин Семакс Танакан Мемоплант Кортексин Инстенон Цитофлавин Ноопепт Диваза Холина альфосцерат
Наиболее употребляемые гипотензивные препараты
Наиболее употребляемые препараты, применяемых в неврологии, относящихся к разным группам	Тизанидин (сирдалуд) (≥10%)	Тизанидин (сирдалуд) (≥1%, <10%)

Анализ данных аннотаций показывает, что большинство препаратов (таблицы №№ 1-6) влияют на уровень бодрствования. При этом часть препаратов может вызывать как сонливость, так и нарушения сна; эти данные следует учитывать при подборе терапии индивидуально.

В таблице № 7 представлены препараты, вызывающие изменение уровня бодрствования часто (1-10 % и более). Сочетание препаратов из первого стобца с высокой степенью вероятности вызовет побочную реакцию у пациентов в виде сонливости; из второго - бессонницу (нарушения сна). Сочетание препаратов, перечисленных в третьем столбце, увеличит вероятность возникновения ночных кошмаров (необычных сновидений).

Следует учитывать аддитивный эффект — вид синергизма, при котором эффект совместного действия лекарственных веществ равен сумме эффектов действия каждого в отдельности. Согласно теореме сложения вероятностей (вероятность появления одного из двух несовместных событий равна сумме вероятностей этих событий) приведет к тому, что частота возникновения нарушений нормального уровня бодрствования у пациентов будет равна сумме вероятностей их нарушения, исходя из указанной в аннотациях частоты этих нарушений.

Полученные при анализе официальных инструкций данные могут быть использованы следующим образом.

Так, при лечении нейропатической боли у лиц, работа которых связана с необходимостью поддерживания активного внимания, активного бодрствования (водители, операторы и пр.), не следует использовать препараты, вызывающие сонливость с высокой степенью вероятности (кеторолак, напроксен, флупертин), особенно в сочетании с миорелаксантом тизанидином.

Вероятно, комбинация «кеторолак + тизанидин» может вызывать неблагоприятную побочную реакцию в виде сонливости у 2- 20 % пациентов. Напротив, данная комбинация препаратов будет предпочтительна у лиц с нарушениями сна на фоне болевого синдрома. Если же использовать комбинацию «целекоксиб + мидокалм», то риск возникновения сонливости будет минимален.

Это может быть полезным в клинической практике – при терапии острых и хронических болей синдромов у больных с гиперсомнией, нарколепсией, центральными апноэ сна, при назначении лицам, склонным к избыточной сонливости, и больных с нарушениями сна, как первичными, так и возникшими на фоне данного заболевания. Препараты из четвертого столбца таблицы № 7 следует назначать при необходимости исключить влияние на уровень бодрствования (водители, операторы и пр.).

В качестве источника использованы интернет-ресурсы (medi. ru, rlsnet. ru)