Форма НУ-4 МПС России

Утверждена

Инструкцией

о порядке организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

ВЕДОМОСТЬ

УЧЕТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ

ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД ЗА __ МЕСЯЦ ____ Г.

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Осмотрено - всего:

машинистов

помощников
машинистов

Отстранено от
рейса - всего:

машинистов

помощников
машинистов

Причины
отстранения:

Грипп и ОРЗ -
всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Повышение АД -
всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Недостаточный
отдых - всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Признаки
употребления
алкоголя - всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Боли в животе и
расстройства
пищеварения -
всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Ангина - всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Зубная боль -
всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Миозит, радикулит
- всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Конъюнктивит,
ячмень - всего:

машинисты /
помощники
машинистов

Прочие - всего:

машинисты /
помощники
машинистов