УДК 616.62-006-089.87-089.844
Предикторы морбидности радикальной цистэктомии и различных вариантов уродеривации: 20-летний опыт одного хирургического центра
2, 1, 2, 1
1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)
2Ростовская клиническая больница Федерального государственного бюджетного учреждения «Южный окружной медицинский Центр Федерального медико-биологического агентства» (Россия, 344023, г. Ростов-на-Дону, ул. Пешкова, 34)
Таблица 1
Характеристики хирургических бригад и клинических баз
Бригада | Опыт хирургической бригады | Опыт клинической базы |
Б1 | Все хирурги осваивают методики | Нет предшествующего опыта |
Б2 | Опытные хирурги | Нет предшествующего опыта |
Б3 | Опытные хирурги + хирурги, осваивающие методики | Есть предшествующий опыт |
(Б1-3) | Объединенные данные для всех хирургических бригад |
Таблица 2
Количество цистэктомий и уродериваций, выполненных разными хирургическими бригадами
Бригада хирургов | Временной интервал (гг) | Общее количество операций | Кол-во операций в год | Суммарное кол-во операций в год для бригад Б2+Б3 |
Б1 | 1995-2004 | 164 | 16,3 | |
Б2 | 2005-2014 | 98 | 11,5 | 25,4 |
Б3 | 2005-2014 | 131 | 14,6 | |
(Б1-3) | 1995-2014 г | 393 | 20,6 |
Таблица 3
Выполненные уродеривации
Методики уродеривации | Б1 (n=164) | Б2 (n=98) | Б3 (n=131) | (Б1-3) (n=393) | p |
Количество операций (n/%) | |||||
Ортотопическая: | 89 (54,3%) | 64 (65,3%) | 41 (31,3%) | 194 (49,4%) | >0,05* <0,05** |
· Сигмоцистопластика | 35 | 8 | 2 | 45 | <0,05* <0,05** |
· Studer | 29 | 13 | 35 | 77 | >0,05* <0,05** |
· Инвертирующая илеоцистопластика | 5 | 35 | - | 40 | <0,05* <0,05** |
· Hautmann | 5 | 2 | - | 7 | >0,05* >0,05** |
· Camey LeDuc I | 1 | - | - | 1 | >0,05* ---** |
· Camey LeDuc II | - | 3 | - | 3 | >0,05* >0,05** |
· Илеоаугментация по Goodwin | 9 | 3 | 4 | 16 | >0,05* >0,05** |
· Сигмоаугментация по Goodwin | 5 | - | - | 5 | >0,05* ---** |
Гетеротопическая континентная: | 17 (10,4%) | 20 (20,4%) | 3 (2,3%) | 40 (10,2%) | >0,05* <0,05** |
· Kock pouch (модиф.) | 13 | 18 | 3 | 34 | >0,05* <0,05** |
· Lund pouch | 2 | - | - | 2 | >0,05* ---** |
· Indiana pouch | 2 | - | - | 2 | >0,05* ---** |
· T-pouch (модиф.) | - | 2 | - | 2 | >0,05* >0,05** |
Внутренняя: | 25 (15,3%) | 1 (1,0%) | 0 (0,0%) | 26 (6,6%) | <0,05* >0,05** |
· Mainz pouch II | 19 | 1 | - | 20 | <0,05* >0,05** |
· Уретеросигморектоанастомоз | 3 | - | - | 3 | >0,05* ---** |
· Уретеросигмоанастомоз | 3 | - | - | 3 | >0,05* ---** |
Наружная | 33 (20,1%) | 13 (13,3%) | 87 (66,4%) | 133 (33,8%) | <0,05* <0,05** |
· Bricker (Гетеротопическая инконтинентная) | 3 | - | 58 | 61 | <0,05* <0,05** |
· Уретерокутанеостомы | 26 | 2 | 23 | 51 | >0,05* <0,05** |
· ЧПНС | 4 | 11 | 6 | 21 | >0,05* >0,05** |
Итого: Кишечная деривация | 134 (81,7%) | 85 (86,7%) | 102 (77,9%) | 321 (81,7%) | >0,05* >0,05** |
Итого: Внекишечная деривация (ЧПНС/Уретерокутанеостомы) | 30 (18,3%) | 13 (13,3%) | 29 (22,1%) | 72 (18,3%) | >0,05* >0,05** |
* - для Б1 и (Б1-3); ** - для Б2 и Б3
Таблица 4
Ранние (≤30 сут.) и поздние (31-90 сут.) послеоперационные осложнения
Категории осложнений | Б1 (n=164) | Б2 (n=98) | Б3 (n=131) | (Б1-3) (n=393) | p |
Ранние - НЕ связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 73 (44,5%) | 37 (37,8%) | 56 (42,8%) | 166 (42,2%) | >0,05* >0,05** |
Ранние - связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 27 (16,5%) | 8 (8,2%) | 24 (18,3%) | 59 (15,0%) | >0,05* <0,05** |
Все ранние осложнения | |||||
Количество осложненных пациентов | 86 (52,4%) | 42 (42,9%) | 69 (52,7%) | 197 (50,1%) | >0,05* >0,05** |
Легкие и умеренные осложнения (I-II по Clavien-Dindo) | 82 (63,1%) | 36 (66,7%) | 87 (75,0%) | 205 (68,3%) | >0,05* <0,05** |
Тяжелые осложнения (III-V по Clavien-Dindo) | 48 (36,9%) | 18 (33,3%) | 29 (25,0%) | 95 (31,7%) | >0,05* >0,05** |
Пациенты с тяжелыми осложнениями | 41 (25,0%) | 14 (14,3%) | 27 (20,6%) | 82 (20,9%) | >0,05* >0,05** |
Поздние - НЕ связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 4 (2,4%) | 1 (1,0%) | 8 (6,2%) | 13 (3,3%) | >0,05* <0,05** |
Поздние - связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 13 (7,9%) | 5 (5,1%) | 12 (9,2%) | 30 (7,6%) | >0,05* >0,05** |
Все поздние осложнения | |||||
Количество осложненных пациентов | 16 (9,8%) | 6 (6,1%) | 20 (15,3%) | 42 (10,7%) | >0,05* <0,05** |
Легкие и умеренные осложнения (I-II по Clavien-Dindo) | 13 (72,2%) | 4 (66,7%) | 14 (66,7%) | 31 (68,9%) | >0,05* >0,05** |
Тяжелые осложнения (III-V по Clavien-Dindo) | 5 (27,8%) | 2 (33,3%) | 7 (33,3%) | 14 (31,1%) | >0,05* >0,05** |
Пациенты с тяжелыми осложнениями | 5 (3,1%) | 2 (2,0%) | 7 (5,3%) | 14 (3,6%) | >0,05* >0,05** |
ВСЕГО по ранним и поздним послеоперационным осложнениям | |||||
Пациенты, имеющие осложнения Не связанные с деривацией | 74 (45,1%) | 37 (37,8%) | 58 (44,3%) | 169 (43,0%) | >0,05* >0,05** |
Пациенты, имеющие осложнения связанные с деривацией | 33 (20,1%) | 12 (12,2%) | 30 (22,9%) | 75 (19,1%) | >0,05* <0,05** |
ВСЕ пациенты с послеоперацион-ными осложнениями | 90 (54,9%) | 43 (43,9%) | 76 (58,0%) | 209 (53,2%) | >0,05* <0,05** |
Легкие и умеренные осложнения (I-II по Clavien-Dindo) | 95 (64,2%) | 40 (66,7%) | 101 (73,7%) | 236 (68,4%) | >0,05* <0,05** |
Тяжелые осложнения (III-V по Clavien-Dindo) | 53 (35,8%) | 20 (33,3%) | 36 (26,3%) | 109 (31,6%) | >0,05* >0,05** |
Пациенты с тяжелыми осложнениями | 46 (28,1%) | 16 (16,3%) | 34 (26,0%) | 96 (24,4%) | >0,05* >0,05** |
* - для Б1 и (Б1-3); ** - для Б2 и Б3
Таблица 5
Послеоперационная летальность
Виды летальности | Клинические группы | p | |||
Б1 (n=164) | Б2 (n=98) | Б3 (n=131) | Б(1-3) (n=393) | ||
Ранняя (≤30 сут.) | 17 (10,4%) | 2 (2,1%) | 1 (0,8%) | 20 (5,1%) | <0,05* >0,05** |
Поздняя (31-90 сут.) | 4 (2,4%) | 1 (1,0%) | 5 (3,8%) | 10 (2,5%) | >0,05* >0,05** |
Общая п/операционная летальность (0-90 сут) | 21 (12,8%) | 3 (3,1%) | 6 (4,6%) | 30 (7,6%) | >0,05* >0,05** |
* - для Б1 и (Б1-3); ** - для Б2 и Б3
Таблица 6
Отсроченные послеоперационные осложнения (3-18 мес.)
Оцениваемый критерий | Б1 (n=164) | Б2 (n=98) | Б3 (n=131) | Б(1-3) (n=393) | p |
Отсроченные – НЕ связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 26 (15,9%) | 7 (7,1%) | 21 (16,0%) | 54 (13,7) | >0,05* <0,05** |
Отсроченные - связанные с уродеривацией | |||||
Количество осложненных пациентов | 79 (48,2%) | 19 (19,4%) | 71 (54,2%) | 169 (43,0%) | >0,05* <0,05** |
ВСЕГО по отсроченным осложнениям | |||||
Количество осложненных пациентов | 86 (52,4) | 21 (21,4%) | 83 (63,4%) | 190 (48,4%) | >0,05* <0,05** |
* - для Б1 и (Б1-3); ** - для Б2 и Б3
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Кишечные уродеривации | 46,5 | 107 | 33,6 | 211 | 66,4 | 318 |
Внекишечные уродеривации (ЧПНС, Уретерокутанеостомы) | 16,0 | 42 | 58,3 | 30 | 41,7 | 72 |
Итого | 38,5 | 149 | 38,2 | 241 | 61,8 | 390 |
Рис. 1. Общая выживаемость при кишечных и внекишечных уродеривациях
(исключены 3 пациента с конверсией уродеривации)
Таблица 7
Морбидность при одно - и двухэтапных цистэктомиях и уродеривациях
Оцениваемый критерий | I-этапные операции | II-этапные операции | p |
Количество пациентов | 368 | 25 | - |
Количество осложненных пациентов (≤30 сут.) | 184 (50,0%) | 13 (52,0%) | >0,05 |
Количество осложненных пациентов (31-90 сут.) | 35 (9,5%) | 7 (28,0%) | >0,05 |
Всего осложненных пациентов (0-90 сут.) | 192 (52,2%) | 17 (68,0%) | >0,05 |
Всего пациентов с тяжелыми осложнениями (0-90 сут.) | 88 (23,9%) | 8 (32,0%) | >0,05 |
Пациенты с повторными операциями (0-90 сут.) | 76 (20,7%) | 8 (32,0%) | >0,05 |
Послеоперационная летальность (0-90 сут) | 27 (7,3%) | 3 (12,0%) | >0,05 |
Количество пациентов с отсроченными осложнениями (≥91 сут.) | 172 (46,7%) | 18 (72,0%) | <0,05 |
Пациенты с отсроченными повторными операциями, связанными с уродеривацией (≥91 сут.) | 47 (12,8%) | 11 (44,0%) | <0,05 |
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
pT1-pT4a - РЦЭ + Одномоментная кишечная уродеривация | 47,0 | 87 | 30,7 | 196 | 69,3 | 283 |
pT1-pT4a - РЦЭ + Отсроченная кишечная уродеривация | 83,0 | 11 | 44,0 | 14 | 56,0 | 25 |
Итого | 48,5 | 98 | 31,8 | 210 | 68,2 | 308 |
Рис. 2. Общая выживаемость при одномоментной и отсроченной кишечной уродеривации
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Первичный безрецидивный РМП | ||||||
Ортотопическая | 62,5 | 7 | 8,3 | 77 | 91,7 | 84 |
Гетеротопическая континентная | 49,0 | 1 | 11,1 | 8 | 88,9 | 9 |
Гетеротопическая инконтинентная (Bricker) | 41,0 | 4 | 16,0 | 21 | 84,0 | 25 |
Внутренняя | 35,0 | 4 | 57,1 | 3 | 42,9 | 7 |
Наружная | 38,5 | 3 | 18,8 | 13 | 81,3 | 16 |
Не РМП | ||||||
Ортотопическая | 103,0 | 5 | 18,5 | 22 | 81,5 | 27 |
Гетеротопическая континентная | 122,5 | 1 | 10,0 | 9 | 90,0 | 10 |
Итого | 57,0 | 25 | 14,0 | 153 | 86,0 | 178 |
Рис. 3. Общая выживаемость в зависимости от типов уродеривации
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Studer | 54,0 | 4 | 7,4 | 50 | 92,6 | 54 |
Инвертирующая ортотопическая илеоцистопластика | 61,0 | 1 | 4,0 | 24 | 96,0 | 25 |
Ортотопическая сигмоцистопластика | 121,0 | 4 | 16,0 | 21 | 84,0 | 25 |
Гетеротопическая пластика по Kock pouch | 77,0 | 1 | 6,7 | 14 | 93,3 | 15 |
Внутренняя деривация по Mainz pouch II | 41,0 | 4 | 57,1 | 3 | 42,9 | 7 |
Гетеротопическая инконтинентная по Bricker | 46,0 | 3 | 10,7 | 25 | 89,2 | 28 |
Наружная деривация (ЧПНС, Уретерокутанеостомы) | 38,0 | 5 | 23,8 | 16 | 76,1 | 21 |
Итого | 53,0 | 22 | 12,6 | 153 | 87,4 | 175 |
Рис. 4. Общая выживаемость при разных операциях по уродеривации
Рис. 5. Динамика осложнений в зависимости от количества операций в хирургических бригадах. Кривая обучения.
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Б1 (Первоначальный опыт) | 49,0 | 83 | 50,6 | 81 | 49,4 | 164 |
Б2 (Опытные хирурги) | 39,5 | 19 | 19,4 | 79 | 80,6 | 98 |
Б3 (Опытные хирурги + Хирурги с первоначальным опытом | 31,0 | 47 | 35,9 | 84 | 64,1 | 131 |
Итого | 39,0 | 149 | 37,9 | 244 | 62,1 | 393 |
Рис. 6. Общая выживаемость всех пациентов в зависимости от опыта хирургических бригад
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Б1 (Первоначальный опыт) | 38,0 | 33 | 25,4 | 97 | 74,6 | 130 |
Б2 (Опытные хирурги) | 41,0 | 9 | 10,8 | 74 | 89,1 | 83 |
Б3 (Опытные хирурги + Хирурги с первоначальным опытом | 32,5 | 26 | 23,2 | 86 | 76,8 | 112 |
Итого | 38,0 | 68 | 20,9 | 257 | 79,1 | 325 |
Рис. 7. Общая выживаемость пациентов с РМП в зависимости от опыта хирургических бригад (исключены паллиативные ЦЭ)
Группа | Медиана выживаемости | Число умерших | % умерших | Число живых | % живых | ВСЕГО |
Б1 (Первоначальный опыт) | 38,0 | 33 | 25,4 | 97 | 74,6 | 130 |
Б2 (Опытные хирурги) | 41,0 | 9 | 10,8 | 74 | 89,2 | 83 |
Б3 (Опытные хирурги + Хирурги с первоначальным опытом | 32,5 | 26 | 23,2 | 86 | 76,8 | 112 |
Итого | 38,0 | 68 | 20,9 | 257 | 79,1 | 325 |
Рис. 8. Канцерспецифическая выживаемость пациентов с РМП в зависимости от опыта хирургических бригад (исключены паллиативные ЦЭ)
