Влияние портальной декомпрессии на ренальную гемодинамику у детей с внепеченочной портальной гипертензией

ВЛИЯНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ НА РЕНАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ДЕТЕЙ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

*, *, *, **

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт (ректор - проф. )

Кафедра факультетской хирургии детского возраста*

Курс лучевой диагностики и терапии**

Резюме: С целью изучения влияния декомпрессии воротного кровообращения на почечную гемодинамику у детей с внепеченочной портальной гипертензией, обследованы 38 детей, в возрасте от 3 до 14 лет. Выявленные ультразвуковые допплерометрические показатели гемодинамики почек после портальной декомпрессии подчеркивают значимость роли почек в поддержании гемодинамического гомеостаза организма. А так же выявленные изменения почечной гемодинамики у больных внепеченочной портальной гипертензией после накладывания проксимального спленоренального анастомоза, особенно левой почки возможно к ограничению показаний к операции спленоренального шунтирования учитывая риск развития венозной гипертензии в почке и ёё последствий.

Ключевые слова: Портальная гипертензия, спленоренальный анастомоз, илеако-мезентериальный анастомоз, ультразвуковая допплерометрия, венозная гипертензия, дети

Введение: Существует ряд исследований посвященных гемодинамике почек у больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) [4-8]. Известно, что у больных ЦП и ПГ выявляется гипердинамический тип кровообращения, характеризирующейся увеличенным сердечным выбросом, нормальным или пониженным системным артериальным давлением и пониженным периферическим сосудистым сопротивлением. В тоже время у больных ЦП отмечается понижение перфузии почек и повышение артериального тонуса. Выявленные изменения ренальной гемодинамики у больных ЦП и ПГ объясняют рядом причин, к которым относятся функциональный класс ЦП по Child Pugh, высота давления в портальной системе, нейрогуморальный статус и т. д.[6,8]

Однако о состоянии гемодинамики почек после операций портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензии, у которых давление в бассейне воротной вены значительно выше, чем у детей ЦП крайне скудны [1,2].

Цель данного исследования явилось изучение влияния декомпрессии воротного кровообращения на почечную гемодинамику у детей с внепеченочной портальной гипертензией.

Материал и методы. Работа основана на изучении особенностей почечной гемодинамики 38 детей с внепеченочной портальной гипертензией, в возрасте от 3 до 14 лет, 61,1% мальчики и 38,9% девочек. Всем пациентам c целью верификации диагноза проводили эхосканирование с допплерографией гепатолиенальной зоны и ренокавального участка.

Пациенты в зависимости от вида сформированного анастомоза были разделены на две группы: проксимальный (центральный) спленоренальный анастомоз (ПСРА n=14), илеако-мезентериальный анастомоз (ИМА n=10). Больные обследованы в дооперационном периоде -14 больных, 1-3 года после операции - 24 детей.

Исследование гемодинамики обеих почек проведено на аппарате «Sono Scape» SSI 5000 (Китай), конвексными мультичастотными датчиками 3,5-7,5 МГц. Проводили стандартное обследование магистральных стволов правой и левой почечных артерий и вен с определением линейной скорости кровотока, индексов периферического сосудистого сопротивления.

Результаты. У больных с ПСРА гемодинамические показатели правой почки незначительно отличались от данных полученных до оперативного вмешательства. Тогда как, в левой почке отмечается значительное снижение пульсационного индекса по левой магистральной почечной артерии, а также увеличение показателей венозного кровотока по левой почечной вене на 35,9% (Таблица 1).

Таблица 1. Кровоток в почках до операции и в отдалённый период наблюдения после различных вариантов портосистемного шунтирования

Показатель	До операции (n=14)	ПСРА	ИМА
1-3 лет после операции (n=14)	1-3 лет после операции (n=10)
Правая почка	Левая почка	Правая почка	Левая почка	Правая почка	Левая почка
Пиковая систолическая скорость кровотока, см/с	66,85±4,17	67,58±5,42	68,11±5,29	68,05±4,35	88,52±8,7	102,07±5,85**
Конечная диастолическая скорость кровотока, см/с	27,21±2,36	23,42±1,87	26,43±2,01	26,71±2,52	40,68±3,83**	37,57±3,89*
Пульсационный индекс	1,17±0,03*	1,39±0,05*	1,16±0,03	0,52±0,02*	2,64±0,5**	1,23±0,08
Индекс резистентности	0,71±0,02*	0,78±0,02*	0,83±0,02*	0,65±0,03*	0,54±0,04**	0,6±0,02**
Максимальная скорость кровотока по почечной вене, см/с	30,92±0,96	27,79±1,77	31,19±1,55	35±1,89*	34,14±3,11	38,3±3,35**
Усреднённая по времени максимальная скорость кровотока по почечной вене см/с	24,01±0,56*	20,39±0,9*	22,15±0,99	27,72±0,67*	25,44±1,51	30,56±1,51**

Примечание : * p < 0,05- достоверность различий с нормой, ** p < 0,02 - достоверность различий с нормой

У детей, которым наложен ИМА отмечается изменение гемодинамических показателей как правой, так и левой почки. В частности отмечается значительное увеличение показателей артериального кровотока в магистральных почечных артериях, пиковая скорость кровотока справа увеличена на 32,4%, а слева она увеличена на 51%, конечная диастолическая скорость кровотока увеличена на 49,5% и 60,4% соответственно. Пульсационный индекс справа увеличен на 126%, а индекс резистентности уменьшен на 23% в обеих почечных артериях. Венозный кровоток усилен в левой почечной вене на 49,8% (Таблица 1).

Обсуждение: Анализируя результаты наших исследований, выявили чёткую тенденцию гемодинамических изменений в почке после ПСШ у детей с ВПГ. В общем, имеется существенная разница кровотока в почках в зависимости от наложенного анастомоза, так при ПСРА гемодинамические изменения носит локальный характер - в основном в левой почке, а при ИМА отмечается изменение гемодинамики обеих почек.

В отличие от детей, которым наложен ПСРА, при накладывании ИМА отмечается повышение показателей линейной скорости кровотока и понижение индексов резистентности почечных артерий обеих почек, что обусловлено ролью почек в поддержании гемодинамического гомеостаза. Так как при накладывании ИМА происходит значительная разгрузка портальной системы, вследствие чего происходит вазодилатация сосудов почек и усиливается её артериальная перфузия, что так же в какой-то мере объясняет повышение скоростных показателей по почечным венам.

У детей с ВПГ, которым, наложен ПСРА выявлено значительное снижение PI и RI при незначительном изменении скоростных показателей кровотока по левой почечной артерии и существенное повышение линейной скорости кровотока по левой почечной вене свидетельствует о затруднённом венозном оттоке от левой почки и открытии артериовенозных шунтов внутри почки. Возможная причина данного состояния обусловлена накладываемым ПСРА и его гидродинамическим эффектом, которая индуцирует венозную гипертензию в левой почке, учитывая анатомическое строение ЛПВ, то есть наличие аортомезентериального пинцета [3].

Выводы.

1.  Выявленные ультразвуковые допплерометрические показатели гемодинамики почек, в отдалённый период наблюдения после операции ПСШ по поводу ВПГ у детей, подчеркивают значимость роли почек в поддержании гемодинамического гомеостаза организма.

2.  Актуальность выявленных изменений почечной гемодинамики у больных ВПГ после накладывания ПСРА, особенно левой почки, обусловлена также к ограничению к показанию операции спленоренального шунтирования учитывая риск развития венозной гипертензии в почке и ёё последствий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Ольхова -мезентереальная компрессия левой почечной вены у детей после спленоренального шунтирования. Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound» 2002

2.  , , Водолазов гемодинамика в почке после шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Анналы хирургии, №1,1997

3.  , , Зирьянова и допплерографическая диагностика синдрома аорто-мезентериального пинцета (nutcracker syndrome). Ультразвуковая и функциональная диагностика 1999, № 2

4.  A. Berzigotti, A. Casadei, D. Magalotti, N. Castaldini et al. // Renovascular impedance correlates with portal pressure

in patients with Liver cirrhosis. Radiology – 2006. V 240: N 2. P 581-586

5.  Doi Т., Mistani Т., Ishikawa M. et al. Measurement of renal venous blood flow by the pulsed -doppler system in patients with chronic renal diseases // Ultrasound in Med. and Biol. - 1994. - V. 20, N 1. - P. 245.

6.  M. Koda, Y. Murawaki, H. Kawasaki. // Renovascular resistance assessed by color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2000) 15, 1424–1429

7.  Soon Koo Baik, M. D. Kwan Hyun Kim et al.// Pulsatility Index of Renal Artery in Patients with Liver Cirrhosis. Journal of Korean Society of Ultrasound in Medicine 2000 ; 19 (2) : p.71-76

8.  Y Wang, L-P Liu, W-Y Ba et al. // Renal haemodynamics in patients with liver cirrhosis assessed by colour ultrasonography. The Journal of International Medical Research 2011; 39: P. 249 – 255