Место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ
специального автомобиля ________ № ________

Типовая межотраслевая форма № 3 спец.
Утверждена постановлением Госкомстата России
от 28.11.97 № 78

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Талон первого заказчика к
путевому листу № ______

от « » _______________ 20 г.

серия

« » ____________________ 20 г.

Коды

Организация

Форма по ОКУД

0345002

Марка автомобиля

Организация

по ОКПО

Государственный номерной знак

наименование, адрес, номер телефона

Режим работы

Заказчик

Колонна

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

Бригада

Марка автомобиля

фамилия, и., о., ответственного лица

Государственный номерной знак

Гаражный номер

Время, ч, мин.

Показание
спидометра, км

Водитель

Табельный номер

фамилия, имя, отчество

Удостоверение №

Класс

прибытия

убытия

при
прибытии

при
убытии

Лицензионная карточка

стандартная, ограниченная

ненужное зачеркнуть

19

20

21

22

Регистрационный №

Серия

№

Прицеп

Государственный номерной знак

Гаражный номер

марка

Заказчик

Работа водителя и автомобиля

Движение горючего, л

Время работы,
ч, мин. (цикл)

подпись

расшифровка подписи

операция

время по
графику,
ч, мин.

нулевой
пробег,
км

показание
спи-
дометра, км

время фак-
тическое,
числа меся-
ца, ч, мин.

горючее

выдано

остаток при

сдано

коэффи-
циент
изменения
нормы

М. П.

марка

код

выезде

возвра-
щении

спецобору-
дования

двига-
теля

Линия отреза

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Талон второго заказчика
к путевому листу №______

Выезд из
гаража

Возвращение
в гараж

Подпись

заправщика

механика

заправщика

диспетчера

от « »_____________ 20 г.

Серии и номера выданных
талонов

Организация

Марка автомобиля

Задание водителю

Особые отметки

Государственный номерной знак

Заказчик

в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)

время

вид работы

Заказчик

 

прибытия

убытия

15

16

17

18

1

фамилия, и., о., ответственного лица

Время, ч, мин.

Показание
спидометра, км

2

Водительское удостоверение проверил, задание выдал

Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:

прибытия

убытия

при
прибытии

при
убытии

выдать горючего

литров.

Механик

прописью

подпись

расшифровка подписи

19

20

21

22

Диспетчер

Автомобиль принял:

подпись

расшифровка подписи

Водитель

Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем

подпись

расшифровка подписи

Заказчик

допущен

При возвращении автомобиль

исправен

место
для штампа

подпись

расшифровка подписи

не исправен

подпись

расшифровка подписи

Сдал водитель

М. П.

подпись

расшифровка подписи

Принял механик

подпись

расшифровка подписи

 

Сведения о выполненной
работе

(заполняется организацией)

Оборотная сторона формы № 3 спец

Отметка о выполнении задания

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
З
А

маршрут движения
или объект работы

вид работы

время, ч, мин

показание спидометра при

заказчик

Вид работы

наимено-
вание

код

прибытия

прибытия

код

наименование

код

должность

подпись

убытия

убытия

место для
штампа

27

28

расшифровка подписи

37

38

39

40

41

42

43

1.

2.

Время, оплачива-
емое, ч, мин.

Тариф,
руб. коп.

Всего
к оплате
руб. коп.

29

30

31

1.

Должность, фамилия, имя, отчество работника,
ответственного за безопасное перемещение груза

Такелажники (стропальщики)

2.

Итого

у владельца автомобиля

у заказчика

фамилия, и., о.

номер удостоверения

Таксировщик

44

45

46

47

подпись

расшифровка подписи

Линия отреза

Сведения о выполненной
работе

(заполняется организацией)

Результат работы автомобиля

Заработная плата

расход горючего, л

время в наряде, ч, мин.

пробег,
км

код

сумма, руб. коп.

по норме

фактически

всего

в т. ч. простои по
техническим причинам

58

59

Вид работы

48

49

50

51

52

наименование

код

32

33

Простои на линии

Подпись ответст-
венного лица

1.

наименование

код

дата и время, ч, мин.

2.

начало

окончание

53

54

55

56

57

Время, оплачива-
емое, ч, мин.

Тариф,
руб. коп.

Всего
к оплате
руб. коп.

34

35

36

1.

Таксировка

2.

Итого

Таксировщик

подпись

расшифровка подписи