УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
1. ВВЕДЕНИЕ
1. 1. ЗНАЧЕНИЕ УЗИ
Ультразвуковое исследование (У3И) органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря и желчевыводящих путей) имеет важное значение в комплексе лучевых методов диагностики различных патологических состояний. Роль ультрасонографии подчеркивает факт отсутствия достаточно информативных обычных рентгенологических способов исследования многих из этих органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) или ограниченной доступности рентгеновских способов (например, компьютерной томографии), а радионуклидное исследование, хотя и является высокочувствительным методом, но обладает недостаточной специфичностью для дифференциальной диагностики. Кроме того, УЗИ, в отличие от рентгеновского и радионуклидного, безвредно для обследуемых больных.
1. 2. ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ
У3И позволяет определить:
n нормальное или неправильное расположение отдельных внутренних органов,
n нормальные или измененные размеры органа,
n наличие или отсутствие поражения во внутренних органах (при обнаружении поражения: жидкостное образование или твердое),
n смещение внутренних органов из-за наличия опухоли или других поражений,
n накопление жидкости вокруг внутренних органов,
n выбор участка для пункции при цитологической диагностике, аспирации, введении контрастного вещества, дренировании кист и асцитической жидкости и др.
1. 3. КАЧЕСТВО ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ УЗИ.
Повышение качества визуализации внутренних органов при УЗИ возможно при соблюдении следующих условий:
¨ участок, подвергаемый УЗИ, должен быть достаточно намазан эхо-гелем,
¨ перед проведением УЗИ пациенту запрещается прием пищи,
¨ пациент должен быть обследован при удерживании дыхания после глубокого вдоха,
¨ пациент должен обследоваться в положении лежа на спине,
¨ оператор при УЗИ старается исключить влияние эхо-сигналов от ребер и газа в пищеварительном тракте.
1. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПТОМОВ
Перед УЗИ обязательны беседа с больным и (или) изучение данных истории болезни. В процессе УЗИ определяются симптомы заболеваний и дается их характеристика по следующим признакам: положение, количество, величина, форма, структура, контуры. Одновременно рассматривается состояние окружающих тканей. В последующем устанавливается морфологический субстрат выявленных симптомов и перечисляются заболевания, при которых возможно обнаружение этих симптомов, а также ряд дополнительных признаков, необходимых в построении диагноза заболевания.
Если полученных данных на начальном этапе исследования недостаточно для полноценной ультразвуковой диагностики, то рассматривается план дальнейшего УЗИ или другого лучевого исследования.
1. 5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В настоящих рекомендациях в общедоступной и легко усваиваемой форме представлены:
q основы нормальной и топографической анатомии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, используемые при УЗИ;
q методы ультразвукового сканирования и моменты, подлежащие наблюдению при исследовании этих органов;
q симптомы патологии и дифференцильно-диагностические признаки ряда заболеваний, устанавливаемые при УЗИ.
Материалы широко иллюстрированы схемами и оригинальными ультрасонограммами. В заключительной части указаны методика составления протокола УЗИ изучаемых органов и список основной литературы по данному разделу ультразвуковой диагностики, рекомендуемой для изучения.
3. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
3. 1. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ
Желчный пузырь представляет собой мешковидный орган, прилежащий к ямке желчного пузыря на нижней стороне правой доли печени. Задний отдел желчного пузыря примыкает к правой почке и поперечно-ободочной кишке, а внутренняя сторона - к головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке. Размеры, форма, положение желчного пузыря имеют индивидуальные различия. Форма и положение желчного пузыря изменяются в зависимости от положения тела пациента, дыхания и др., так как 2/3 желчного пузыря не фиксировано.
Желчевыводящие протоки:
Определению подлежат: наличие желчного пузыря, размера и форма, внутреннее эхо (от камней, от полипов, от опухоли, «осколки» эхо), утолщение стенки желчного пузыря, расширение желчевыводящих протоков.
Отсутствие желчного пузыря связано с операцией холецистэктомии.
3. 2. МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
3. 2. 1. Сканирование снизу реберной дуги. Класть датчик вдоль нижнего края реберной дуги так, чтобы был виден участок за реберной дугой.
3. 2. 2. Сагиттальное сканирование. Сканировать, прилагая датчик к телу в перпендикулярном направлении к реберной дуге.
3. 2. 3. Сканирование от межреберного пространства. Класть датчик к межреберному пространству на уровне 8-10 ребер. Сканировать при удерживании дыхания после вдоха.
3. 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Наблюдается сильное эхо с акустической тенью за ним от камней в желчном пузыре. При камнях желчных протоков наблюдается эхо от камней в расширенном внепеченочном желчном протоке. При наличии мелких камней иногда не наблюдается акустическая тень. В таком случае можно сделать заключение о наличии камней, если эхо перемещается при изменении положения тела пациента. При наблюдении сильного эхо с сопровождением акустической тенью можно сделать заключение о наличии камней, которыми полностью заполнен желчный пузырь. Желчнокаменная болезнь может сопровождать холецистит. При этом дополнительно наблюдается утолщение стенки желчного пузыря. Бывает сочетание желчнокаменной болезни со злокачественной опухолью. В этом случае наблюдается также эхо от опухоли.
3. 4. ХОЛЕЦИСТИТ
Наблюдается значительное увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, нерегулярное эхо («осколки») внутри желчного пузыря. После еды бывает утолщение стенки желчного пузыря в результате его сокращения, при этом возможна ошибочная диагностика холецистита. Необходимо проверить наличие камней в желчном пузыре и расширение протоков.
3. 5. ПОЛИП ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Наблюдается небольшой выступ на стенке желчного пузыря. Отличия от камня: не наблюдается акустическая тень, не перемещается при изменении позиции тела.
3. 6. ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА
Обтурация желчевыводящих путей в любом участке может вызывать задержку желчи и приводит к желтухе. При механической обтурации наблюдается расширение желчных путей, поэтому посредством определения расширенного участка желчных путей можно узнать месторасположение обтурации. Например, если наблюдается увеличение внутрипеченочных вен и параллельно им определяются зигзагообразные структуры, но не наблюдается расширения внутрипеченочных протоков, то причина обтурации находится в области ворот печени.
3. 7. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Наблюдается нерегулярное краевое и внутреннее эхо от опухоли. Проверить наличие метастазов в печень и лимфоузлы, расширение внутрипеченочных желчных протоков. Если опухоль занимает весь желчный пузырь, то он идентифицируется относительно расположения среди окружающих органов.
4. ПЕЧЕНЬ
4. 1. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ
Печень представляет собой самый большой внутренний орган человека. Она находится в правой половине верхнего этажа брюшной полости под диафрагмой. Трубчатые структуры в печени: печеночные вены, печеночные артерии, портальная вена, внутрипеченочные желчные протоки. Внутрипеченочные желчные протоки трудно определяются за исключением случаев, когда они расширены из-за обтурационной желтухи.
4. 2. МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
4. 2. 1. Сканирование снизу реберной дуги. Класть датчик вдоль реберной дуги и изменять угол соприкосновения датчика так, чтобы был виден участок за реберной дугой. Наблюдать всю печень путем изменения угла наклона датчика.
4. 2. 2. Сагиттальное сканирование. Класть датчик в перпендикулярном направлении к реберной дуге и, перемещая его направо и налево, наблюдать всю печень.
4. 2. 3. Сканирование от межреберного пространства. Класть датчик по межреберному пространству и наблюдать всю печень, изменяя угол наклона датчика. Сканировать в положении пациента лежа на левом боку при удерживании дыхания после вдоха.
4. 3. КАМНИ ПЕЧЕНИ
Наблюдается изображение камней в печени. Диагноз подтверждается, если наблюдается расширение внутрипеченочных желчных протоков, находящихся проксимальнее камней. Тщательно обследовать распределение камней в печени, проверить наличие камней в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, наличие опухоли. Картину камней в печени может симулировать пневмобилия, в этом случае дифференциальная диагностика затруднительна.
4. 4. ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ
Ультразвуковые волны затухают и не проникают в глубину печени. Наблюдается усиление эхо внутри печени, увеличение печени и ее тупой край, сосуды печени становятся нечеткими.
4. 5. КИСТА ПЕЧЕНИ
В печени наблюдается участок, свободный от эхо. Кисты характеризуются усилением эхо за ними и появлением по краям акустической тени. Печеночные кисты бывают одиночными и множественными. Проверить наличие кист в поджелудочной железе и почках, так как у больного может быть поликистоз внутренних органов. При поликистозе определяется наличие кист в различных органах (печени, почках, поджелудочной железе, селезенке) или множественных кист в одном органе.
4. 6. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Наблюдается уменьшение одной доли печени и компенсаторное увеличение другой, диффузное усиление внутреннего эхо. Извилина на поверхности печени становится заметной и наблюдается тупой край печени. Система портальной вены расширена. Определяется накопление асцитической жидкости, спленомегалия. В цирротически измененной печени может встречаться опухоль. Для получения изображения уменьшенной правой доли оптимальным является сканирование по межреберному пространству.
4. 7. АНГИОМА ПЕЧЕНИ
Наблюдается почти круглая опухоль с повышенным уровнем эхо и четкими контурами. При озлокачествлении появляются зоны эхо низкого уровня.
4. 8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ
Наблюдается локализованное нерегулярное эхо внутри печени, контуры опухоли, как правило, неровные. Дополнительным симптомом может быть смещение сосудов из-за давления опухоли, инфильтрации.
5. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
5. 1. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ
Поджелудочная железа находится на уровне 1- 2-го поясничного позвонка. Продольная ось поджелудочной железы обычно расположена справа-налево, снизу-вверх. Определению подлежат: размеры и форма, внутреннее эхо (общая интенсивность эхо, наличие эхо от камней, кист, опухолей), расширение протока поджелудочной железы, расположение органа относительно окружающих тканей.
5. 2. МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
5. 2. 1. Поперечное сканирование.
5. 2. 2. Сагиттальное сканирование
Так как поджелудочная железа расположена за желудком, рекомендуется слегка прижимать датчик к телу с тем, чтобы сместить находящийся в желудке газ. Если орган не визуализируется в положении пациента лежа на спине, то изменяют положение пациента (сидя) или дают выпить воды.
5. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Наблюдается небольшое увеличение органа, усиление внутреннего эхо и одновременное определение грубого нерегулярного эхо, контуры железы нечеткие, проток ее расширен, иногда наблюдается эхо от камней в протоке поджелудочной железы.
5. 4. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наблюдается локальное жесткое эхо от опухоли. Эхо слабо визуализируется и рассеивается грубое нерегулярное эхо. Контуры опухоли не
ровные; часто наблюдается расширение протока поджелудочной железы проксимальнее опухоли. Проверить наличие метастазов в печени и лимфатических узлах.
5. 5. КИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наблюдается зона, свободная от эхо. Кисты могут быть одиночными или множественными. Иногда наблюдается расширение протока поджелудочной железы проксимальнее кисты. При поликистозе могут наблюдаться также кисты в печени и почках.
6. СЕЛЕЗЕНКА
6. 1. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ
Селезенка находится в верхнем этаже брюшной полости за реберной дугой слева и соприкасается с диафрагмой. Определению подлежат: размеры и форма органа, внутреннее эхо (наличие эхо от кист, диффузное поражение).
6. 2. МЕТОД СКАНИРОВАНИЯ
Класть датчик около среднеосевой линии на уровне 8-10 ребер в положении больного лежа на правом боку. Нормальная селезенка обычно не наблюдается.
6. 3. СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
Наблюдается увеличенная селезенка при заболевании системы крови или печени.
6. 4. КИСТА СЕЛЕЗЕНКИ
Наблюдается участок, свободный от эхо, с краевой акустической тенью.
7. ПОЧКИ
7. 1. ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ
Почки располагаются забрюшинно, левая - на уровне 11 грудного - 3 поясничного позвонка, правая - на высоту 1/2-1 позвонка ниже, покрыты мембраной. Почки включают в себя почечную артерию, почечную вену, лимфатические узлы и уретер. Полости почек состоят из лоханки и чашечек, паренхима - из коры и мозгового вещества. Наблюдению подлежат: размеры и форма, состояние контуров, внутреннее эхо (наличие эхо от кист, опухолей, камней), расположение почек относительно окружающих органов.
Производят определение размеров как органа в целом, так и отдельных структур (полости, паренхимы).
7. 2. МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
7. 2. 1. Сканирование по продольной оси. Сканировать, кладя датчик по продольной оси почки в положении пациента лежа на животе.
7. 2. 2. Сканирование по поперечной оси. Сканировать, кладя датчик по поперечной оси почки. Чтобы избежать влияния от ребер, рекомендуется сканирование при удерживании дыхания после вдоха.
7. 4. КАМНИ ПОЧЕК
Усиление эхо с акустической тенью.
7. 5. ОПУХОЛЬ ПОЧКИ
Наблюдается локализованное эхо внутри почки, внутреннее и краевое эхо нерегулярные. Проверить наличие метастазов.
7. 6. ГИДРОНЕФРОЗ
Наблюдается почечная лоханка и чашечки как зоны, свободные от эхо при значительном гидронефрозе наблюдается уменьшение паренхимы почки. Гидронефроз может развиться вследствие нарушения оттока мочи из почки (сдавление гигантской кистой, обтурация мочеточника).
7. 7. КИСТА ПОЧКИ
В паренхиме почки наблюдается зона, свободная от эхо. Кисты могут быть одиночными или множественными.
9. ЛИТЕРАТУРА
9. 1. Руководство по ультразвуковой диагностике. - М. , 1987. - Т. 1, 2.
9. 2. , Мордвов диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск, 1988.
9. 3. Зубовский и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. - М., 1988.
9. 4. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек. М., 1987.
