вопросник о семье

Мы из (Отделения ЮНИСЕФ в стране). Мы работаем по проекту, который посвящен здоровью семьи и образованию. Я хочу поговорить с вами об этом. Наш опрос займет около (число**) минут. Вся информация, которую мы получим, останется строго конфиденциальной и никто не узнает, что эти ответы ваши. Я хочу поговорить со всеми матерями или людьми, которые воспитывают детей в семье.
Могу ли я начать? Если дается согласие, начинайте опрос.

панель информации о семье**

1. Номер кластера:

2. Номер семьи:

___ ___ ___

___ ___ ___

3. День/месяц /год интервью:

4. Номер проводящего опрос:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

___ ___

5. Имя
главы семьи:

__________________________________________________________

6. Область:
Городская........................................... 1
Сельская............................................. 2

7. Регион:**
Север.................................................. 1
Восток................................................. 2
Юг....................................................... 3
Запад.................................................. 4

8. Покрытие пола в доме:**
Дерево/керамическая плитка............... 1
Бетон/цемент....................................... 2
Земля/солома..................................... 3

9. Число комнат в доме:**

___ ___


Другое (уточнить)__________________ 4

Вопрос для выяснения социально-экономического статуса семьи

Вопрос для выяснения социально-экономического статуса семьи.

10. Результаты опроса семьи:
Проведено.......................................... 1
Отказано............................................. 2
Нет дома............................................. 3
Дом не найден/снесен......................... 4

_ Другое (уточнить)__________________ 5

11. Число женщин, отвечающих критериям обследования:

12. Число полностью опрошенных женщин:

___ ___

___ ___

13. Число детей младше 5 лет:

14. Число опрошенных детей:

___ ___

___ ___

15. Оператор, вводящий данные:

___ ___

Замечания проводящего опрос/руководителя: Используйте это поле для того, чтобы сделать замечания по опросу членов семьи, такие как незаполненные индивидуальные бланки опроса, количество посещений, потребовавшихся для проведения опроса и т. д.

** Этот раздел адаптируется соответственно административному делению в конкретных странах.

Кластер № __ __ __ Семья № __ __ __

анкета о составе семьи

Вначале, пожалуйста, назовите всех людей, которые обычно живут здесь, начиная с главы семьи.

(Используйте применяемое в обследовании определение членов семьи). Вначале записывайте взрослых членов семьи, а затем детей. После этого спросите: есть ли какие-либо другие люди, которые живут здесь, даже если их нет дома сейчас? (Это могут быть дети, находящиеся в школе или на работе.) Если таковые окажутся, занесите их в список. Затем задайте вопросы и запишите ответы, как указано в Инструкциях для лиц, проводящих опрос.

Используйте еще одну анкету, если на первой не окажется достаточно места. Сделайте отметку в квадратике, если использован дополнительный лист анкеты ¨

Относится к:

модулю

по

женщинам

модулю

по детскому

труду

модулю

по здоровью

детей

Для лиц в возрасте

15 лет или старше

задайте вопросы 8 и 9

Для детей

младше 15 лет

задайте вопросы 10-13

1.

Пор.

№

2.

Имя

3.

Пол

1 муж.

2 жен.

4.

Сколько

лет (имя)?

Сколько лет исполнилось (имя) в последний день рождения?

Запишите

возраст

в полных

годах

99=нз*

5.

Обведите

кружком

порядко-вый no., если

возраст женщины

15-49 лет

6.

Для каждого

ребенка в возрасте 5-14 лет:

Кто является матерью или основным воспитате-лем этого ребенка

Запишите

порядк. №.

матери/

воспитателя

7.

Для каждого

ребенка младше 5 лет:

Кто является

матерью

или основ-ным воспи-тателем этого

ребенка?

Запишите

порядк. №.

матери/

воспитателя

8.

Может ли

он/она

читать письмо или газету

легко, с трудом или не может совсем?

1 легко

2 с трудом

3 не может

9 нз

9.

Граждан-ское состояние (имя)?**

1 в наст. вр.

в браке/в

сожитель-стве

2 вдова(ец)

3 разведен(а)

4 прожи-

вает

раздельно

5 никогда не

был(а) в браке

10.

жива ли родная мать

(имя)?

1 да

2 нет

9 нз

11.

Если жива:

Живет

ли родная мать (имя) в данной

семье?

1 да

2 нет

12.

Жив ли

родной отец

(имя)?

1 да

2 нет

9 нз

13.

Если жив:

Живет ли

родной отец

(имя)

в данной

семье?

1 да

2 нет

№

имя

m

ж

возраст

15-49 лет

мать

мать

01

1

2

____ ____

01

___ ___

___ ___

1 2 3 9

1 2 3 4 5

1 2 9

1

2

1 2 9

1

2

02

1

2

____ ____

02

___ ___

___ ___

1 2 3 9

1 2 3 4 5

1 2 9

1

2

1 2 9

1

2

03

1

2

____ ____

03

___ ___

___ ___

1 2 3 9

1 2 3 4 5

1 2 9

1

2

1 2 9

1

2

04

1

2

____ ____

04

___ ___

___ ___

1 2 3 9

1 2 3 4 5

1 2 9

1

2

1 2 9

1

2

05

1

2

____ ____

07

___ ___

___ ___

1 2 3 9

1 2 3 4 5

1 2 9

1

2

1 2 9

1

2

Есть ли другие дети, даже, если они не являются членами вашей семьи или не имеют родителей, проживающих в вашей семье?

Включая детей, которые находятся в школе или на работе? Если да, впишите имя ребенка и заполните анкету.

* См. инструкции: должны использоваться только для престарелых членов семьи (код, означающий “не знаю/старше 50 лет”).

Кластер № __ __ __ Семья № __ __ __

модуль по образованию

Если опрос проводится между двумя учебными годами, используйте альтернативное определение, приведенное в Приложении 1.

Для детей в возрасте 5 лет или старше задайте вопросы 15 и 16

Для детей в возрасте от 5 до 17 лет продолжайте задавать вопросы 17-22

14.

Пор..

№

15.

Посещал(а) ли

(имя) детское учреждение или школу?

1 да ð Вопр.16

2 нет ø

на след.

строку

16.

Какой самый высокий

уровень школы, которую

посещал(а) (имя)?

Какой класс закончил(а)

(имя) в этой школе?

Школы:

1 начальная

2 неполная средняя

3 полная средняя

4 нестандартная

9 нз

Класс:

99 нз

Если не закончил(а) 1 класс, ставьте 00.

17.

Посещает ли

(имя) школу в настоящее

время?

1 да ð Вопр.19

2 нет

18.

Посещал(а)ли (имя) школу в текущем году вообще?

1 да

2 нет ð Вопр. 21

19.

С прошлого

(день

недели),

сколько

раз (имя)

посещал(а)

школу?

Впишите

число дней

в эту

колонку

20.

Какую школу и класс посещает/посещал(а) (имя)?

школы:

1 подготовительная

2 начальная

3 средняя

4 специальная

9 нз

класс:

99 нз

21.

Посещал(а) ли (имя) школу

в прошлом году?

1 да

2 нет ø

на след. строку

9 нз ø

на след. строку

22.

Какую школу и класс посещал(а)

(имя) в прошлом

году?

школы:

1 подготовительная

2 начальная

3 средняя

4 специальная

9 нз

класс:

99 нз

№№

да нет

школы

класс

да

нет

да

нет

дни

школы

класс

да

н

нз

школы

класс

01

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

02

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

03

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

04

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

05

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

06

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

07

1 2ðслед. строка

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

1

2

____

1 2 3 4 9

___ ___

1

2

9

1 2 3 4 9

___ ___

Теперь для каждой женщины в возрасте 15-49 лет напишите ее имя и порядковый номер вверху каждой страницы в Вопроснике для женщин.

Для каждого ребенка младше 5 лет напишите его имя и порядковый номер его матери или воспитывающего его лица вверху каждой страницы Вопросника для детей.

Вы должны теперь иметь отдельную анкету для каждой женщины и каждого ребенка в семье.

Кластер № __ __ __ Семья № __ __ __

модуль по детскому труду

Заполняется на основании данных, полученных от лиц, воспитывающих детей в возрасте от 5 до 14 лет, проживающих в семье. ** В зависимости от условий конкретной страны возрастная группа может быть расширена до 17 лет.

Повторите порядковый номер каждого ребенка, охваченного обследованием, из семейной анкеты.

Теперь я бы хочу задать вопрос о работе, которую могут выполнять дети в этой семье.

1.

Порядк.№

2.

Имя

3.

Выполнял(а) ли на прошлой неделе

(имя) какую-либо работу для

кого-нибудь,

кто не является

членом этой

семьи?

Если да: за плату?

1 да, за плату

(деньгами или натурой)

2 да, бесплатно

3 нет ðк вопр.5

4.

Если да:

Примерно

сколько часов

было затрачено на выполнение этой работы для кого-то, кто не является членом этой семьи, начиная с прошлого

(день недели),?

Если работа выполнялась не один раз, то надо указать общую продолжительность

Запишите ответы и переходите к

ð ВОПР.6

5.

выполнял(а)

(имя) в прошлом

году какую нибудь работу

для кого-то, кто не является членом этой семьи?

Если да: за плату?

1 да, за плату

(деньгами или натурой)

2 да, бесплатно

3 нет

6.

Помогал(а)

(имя) на прошлой неделе выполнять домашнюю работу, такую как приготов-ление пищи, закупки, уборка, стирка, подноска воды или присмотр за детьми?

1 да

2 нет ð к вопр.8

7.

Если да:

примерно сколько часов было затрачено на выполнение этой работы с прошлого

(день недели)?

8.

выполнял(а)

ли (имя) какую-либо другую работу в семье (на ферме или в другом виде деятельности) на прошлой неделе?

1 да

2 нет ø

на след. строку

9.

Если да:

Сколько часов было затрачено на выполнение этой работы с последнего (день недели)?

Пор.

да

да

№

имя

за плату беспл.

нет

количество часов

за плату

бесп-латно

нет

да

нет

колич. часов

да

нет

колич. часов

___ ___

1

2

3

____ ____

1

2

3

1

2

____ ____

1

2

____ ____

___ ___

1

2

3

____ ____

1

2

3

1

2

____ ____

1

2

____ ____

___ ___

1

2

3

____ ____

1

2

3

1

2

____ ____

1

2

____ ____

___ ___

1

2

3

____ ____

1

2

3

1

2

____ ____

1

2

____ ____

Когда собрана информация о всех детях указанного возраста, переходите к модулю по водоснабжению и санитарии ð

Кластер № __ __ __ Семья № __ __ __

модуль по водоснабжению и санитарии

Этот модуль должен заполняться в каждой посещенной семье.

Записывайте только один ответ на каждый вопрос.

Если дается несколько ответов на вопрос, записывайте наиболее часто используемый источник или удобство.

1. Каков основной источник питьевой воды для вашей семьи?

Водопроводный кран в доме................ 01

Водопроводный кран во дворе или на участке.............................................. 02

Общественная колонка......................... 03

Скважина с насосом.............................. 04

Защищенный выкопанный колодец........ 05

Защищенный родник............................. 06

Дождевая вода..................................... 07

Вода в бутылках................................... 08

Незащищенный выкопанный колодец.... 09

Незащищенный родник.......................... 10

Пруд, река или ручей............................ 11

Привозится в цистернах, продается...... 12

Другие (уточните)___________________ 13

Никакого ответа или НЗ........................ 99

2. Сколько нужно затратить времени,
чтобы дойти до источника воды, набрать воду и вернуться домой?

Время в минутах.......................... __ __ __

Вода подается в дом.......................... 888

НЗ....................................................... 999

3. Каким типом туалета пользуется ваша семья?

Со смывом в канализацию или в отстойник............................................................ 1

Туалет со смывом (с водным затвором). 2

Улучшенные выгребные ямы................... 3

Традиционные выгребные ямы................ 4

Открытые ямы......................................... 5

Ведра..................................................... 6

Другие (уточните)____________________ 7

Нет туалетов, кусты или поле................. 8

8ðВопр.5

4. Туалет находится в вашем доме, во дворе или поселке?**

Да, в доме/дворе/поселке...................... 1

Нет, вне дома/двора/поселка................. 2

НЗ........................................................... 9

5. Что делается с испражнениями детей маленького возраста (0-3 года), когда они не могут пользоваться уборными или туалетами?

Дети всегда пользуются туалетом или уборной.............................................. 1

Выбрасываются в туалет или уборную... 2

Выбрасываются во двор........................ 3

Закапываются во дворе.......................... 4

Не убираются и остаются на земле........ 5

Другие (уточните)____________________ 6

В семье нет маленьких детей.................. 8

переходите к следующему модулю ð

Кластер № __ __ __ Семья № __ __ __

модуль по употреблению Йодированной соли

1. Мы хотели бы проверить, является ли соль, которая используется в вашей семье, йодированной?
Покажите мне соль, которая была использована при приготовлении пищи, которую ели члены вашей семьи вчера?

После того как вы проверили соль,

обведите кружочком номер, который соответствует результату испытания.

Категории соответствуют испытаниям, рекомендованным ЮНИСЕФ для использования при проведении всех кластерных обследований с использованием множественных показателей.

Не йодирована 0 PPM (никакой окраски).... 1

Меньше 15 PPM (слабая окраска)........... 2

15 PPM или больше (яркая окраска)....... 3

В доме нет соли..................................... 8

Соль не проверена................................. 9

переходите к вопроснику о женщинах