На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы:
1. Правильно ли был установлен диагноз Ш. В амбулаторных условиях и в стационаре?
2. Правильно ли проводилось лечение больного?
3. В полном ли объеме осуществлены лабораторные исследования (правильно ли проведена проба с нагрузкой), имеет ли место недооценка состояния больного - если да, то не повлекло ли это за собой неадекватного лечения и смерть больного?
4. С учетом состояния больного и положений существующих правил и методик, как можно расценить уходы Ш. Из стационара 1 и 8 мая 20.. г. домой (нарушение режима больным, не осуществление контроля со стороны мед. персонала)?
5. Своевременно и правильно ли проведены Ш. Реанимационные мероприятия?
6. Какова причина смерти Ш.?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
В Постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы указано: 21.04.20.. г. Ш., 49 лет поступил в стационар N-ской больницы с подозрением на ИБС. 13.05.20.. г. Ш. скончался. При проверке данного случая в действиях врачей, проводивших лечение Ш., выявлен ряд недостатков в оказании ему медицинской помощи.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
(ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ МЕДДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ ГРАЖДАНСКОГО ДЕЛА)
Входящие в комиссию эксперты ознакомились с материалами дела и медицинскими документами. В связи с поставленными вопросами были признаны имеющими существенное значение следующие сведения:
В жалобе Ш-ой: 21 апреля мой муж был направлен в стационар с диагнозом стенокардия. Чувствовал он себя очень плохо. Я сама привела его в больницу. В приемном отделении его отругали, что он с таким диагнозом пришел сам. Ему провели исследования и положили в кардиологическое отделение. Так как поступил он во 2-й половине дня, никакой помощи ему в этот день оказано не было. Во 2-й половине следующего дня (со слов мужа) к нему пришла врач и назначила таблетки. Так как боль после приема таблеток становилась еще сильнее, их отменили и стали снимать приступы нитроглицерином. От этих таблеток ему стало лучше. Режим ему был определен свободный, даже разрешили гулять на улице. Так как отделение расположено на 4 этаже, ему приходилось спускаться и подниматься по лестнице - 72 ступеньки. Мужу опять стало плохо. об этом никого в известность не поставила. Мужу стало еще хуже, а К. назначила ему лечебную физкультуру. Под ее наблюдением заставила мужа сделать 40 приседаний, хотя он и говорил ей, что не может, что болят ноги, тяжело дышать. Через 2 часа у него вновь был сильнейший приступ, а через сутки мужа не стало. Муж ранее никогда не болел. Считаю, что врач К. умышленно довела мужа до смерти.
В объяснении Ш-ой: Боли начали беспокоить мужа с середины марта 20.. г. До этого он болел только радикулитом, и еще у него была производственная травма глаза. Боли появлялись утром, когда муж выходил на работу. За время нахождения в больнице 1 и 8 мая муж приходил домой и в тот же день возвращался в больницу. Спиртного в эти дни он не употреблял. 8 мая муж сказал, что его скоро выписывают, лишь 11 мая его должны дообследовать на велосипеде в медсанчасти. 12 мая я навещала мужа. Он сказал мне, что в медсанчасть не ездили, т. к. не выделили машины, врач К. сама заставила сделать его 40 приседаний, после чего у него заболели ноги. ЭКГ ничего не показала, но через 2 часа ему стало плохо, и его перевели в реанимацию. 11 и 12 мая ему ставили капельницу, в первый раз он почувствовал себя хорошо, во второй - ему стало плохо.
В индивидуальной карте амбулаторного больного Ш: зафиксированы обращения в связи с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, состоянием после проникающего ранения левого глаза, развитием посттравматической катаракты, в связи с простудными заболеваниями. 21 апреля 20.. г. - осмотр терапевта: жалобы на нехватку воздуха при ходьбе или подъеме на горку (останавливается, становится лучше, идет снова). Возникают и сжимающие боли в области сердца за грудиной. Беспокоят в течение 3-х недель. Объективно - состояние удовлетворительное, питание пониженное. Цианоза нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 120\70. Сердце тоны ясные, ритмичные, пульс 76 в мин. Симптом Пастернадского (-), дизурии нет. Печень не пальпируется. Диагноз - ИБС, стенокардия напряжения. Консультация кардиолога. овторно, 21 апреля 20.. г. - жалобы на давяще-жгучие боли в груди с иррадиацией в шею. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 78. АД 120\75. Живот спокоен. Диагноз - ИБС, стенокардия напряжения нестабильная. Атеросклероз венечных артерий. В стационар.
В медицинской карте №... стационарного больного: поступил 21 апреля 20.. г. в 13.10 по направлению врача Н.
13.30 - Жалобы на давяще-сжимающие боли в области сердца. Об-но: кожные покровы нормальной окраски, тоны сердца приглушены, пульс 86, АД 120\80. Дыхание везикулярное. Диагноз: ИБС - стенокардия напряжения, атеросклероз.
14.30 - Жалобы на сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке. Больным считает себя около 3-х недель, т. е. с момента, когда впервые появились эти боли. После отдыха они проходили через 2-3 мин. В покое боли не беспокоили. В момент осмотра жалоб не предъявляет. Интенсивность болей нарастала, 21 апреля обратился в п-ку. Из перенесенных заболеваний - грипп, пояснично-крестцовый радикулит, перелом 6 ребра справа, операция на хрусталике левого глаза. Состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. Перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ЧСС 78 в мин., ритмичные. АД 120\70. Д-з: ИБС, стенокардия напряжения.
22.04.20.. г. - Состояние удовлетворительное. Болей в области сердца и за грудиной в покое и при медленной ходьбе нет. Тоны сердца ритмичные, 74 в мин. АД 120\80.
23.04.20.. г. - Состояние удовлетворительное. Болей в области сердца и за грудиной нет. Тоны сердца ритмичные, 84 в мин. АД 110\70.
24.04.20.. г. - Вечером отмечал давящие боли за грудиной при ходьбе, которые снялись нитроглицерином. Тоны сердца ритмичные, 72 в мин. АД 120\70. Возникновение болей связывает с приемом эринита.
Записи от 27, 28, 29 и 30 апреля, 04, 05, 06 и 07 мая не содержат сведений о существенных изменениях в состоянии больного.
08.05.20.. г. - Состояние удовлетворительное. Болей в области сердца нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 72 в мин. АД 110\70. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Проведена физическая нагрузка, после? снята ЭКГ (во время нагрузки болей в области сердца не возникло).
Записи от 09 и 10 мая сведений о существенных изменениях в состоянии больного не содержат.
11.04.20.. г. - Состояние удовлетворительное. Болей в области сердца нет. Тоны сердца ритмичные, 78 в мин. АД 110\70.
13.20 (время исправлено) - Появились сжимающие боли за грудиной. На ЭКГ - инфаркт миокарда в “перед-перегород-верхушеч-боковой обл лев желудочка”. Б-ной осмотрен зав. отделением. Боли после 1 таблетки нитроглицерина снялись. Жалоб нет. Тоны сердца ритмичные, 78 в мин, АД 110\70. Дыхание везикулярное. Больной переведен в палату интенсивной терапии.
13.50 - Жалобы на незначительные боли в сердце. АД 110\70, ЧСС 78 в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное.
16.00 - Состояние средней тяжести. Периодически отмечает колющие боли в области левой лопатки. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, с единичными сухими хрипами. Тоны сердца приглушены. АД 110\70, ЧСС 78 в мин.
21.0 - Состояние прежнее, по органам без изменений. АД 110\70, ЧСС 76.
12.05.20.. г. - Жалоб не предъявляет, ухудшения состояния не отмечает. Около 6 утра был болевой приступ, прошел от приема нитроглицерина. АД 110\70, ЧСС 76 в мин., ритм правильный. Дыхание везикулярное, чистое. Живот мягкий, безболезненный.
16.00 - Состояние без ухудшения. Жалоб нет. Кожные покровы чистые с бледным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110\60, ЧСС 72 в мин.
20.30 - Состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Болей в сердце не отмечает. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 110\70, ЧСС 74 в мин.
13.05.20.. г. 6.30 - Ночь спал. Утром в 5 утра чувствовал щемящую боль в области сердца, прошла после приема нитроглицерина. Во время осмотра жалоб нет. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, АД 110\70, ЧСС 66 в мин.
08.04 - У больного внезапно ухудшилось состояние, появилась бледность, резкая слабость. Жалобы на сильные боли в эпигастрии (со слов медсестры). АД не определяется, пульс не определяется, цианоз губ, лица. Дыхание редкое (во время осмотра), сознание спутанное, тоны сердца не определяются. Мезатон, преднизолон, непрямой массаж сердца. Кардиологический шок, фибриляция?
08.09 - Состояние несколько улучшилось, восстановилось сознание. Жалобы на сильные боли в верхней половине живота. Беспокойный, резкая бледность, цианоз, пульс не определяется, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются, позывы на рвоту. Живот мягкий, участвует в дыхании. Вызван хирург. Промедол, мезатон, хлористый кальций, преднизолон, фентанил.
08.15 - Вновь потерял сознание. Резкая бледность. АД не определяется, зрачки расширены, дыхание поверхностное. ИВЛ, непрямой массаж сердца, готовится к дефибрилляции. ЭКГ.
08.17 - дефибрилляция разрядом 2 м\в, непрямой массаж сердца, ИВЛ. ЭКГ. Непрямой массаж сердца, ИВЛ. Сода, преднизолон.
08.25 - дефибрилляция 4 м\в, ИВЛ, непрямой массаж сердца. ЭКГ.
08.30 - Электроимпульсация 5 м\в, непрямой массаж сердца. ИВЛ.
08.33 - Электроимпульсация 7 м\в. ИВЛ. Непрямой массаж сердца в течение 13 мин.
08.50 - на ЭКГ ритм не восстанавливается, фибрилляция без сокращения. Во время массажа зрачки сужены, по прекращении - расширяются.
08.52 - Катетеризация поключичной вены справа.
08.57 - Дефибрилляция 6 м\в. Сода, преднизолон, норадреналин, хлористый кальций на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца.
09.00 - Остановка сердечной деятельности. Внутрисердечно адреналин, хлористый кальций. ИВЛ, непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 9.15 констатирована смерть. Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда переднеперегородочный верхушечный боковой. Атеросклеротический кардиосклероз, склероз коронарных сосудов. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Фибрилляция, остановка сердечной деятельности. Поясничный остеохондроз.
Назначения: нитроглицерин 1х3, корвалол 20 кап х 3, тазепам 1х3, эринит 1х3 (с 24 отменен), Вит. В6 5% 2,0, оротат калия 1х3, папаверин 2% 2,0, каринфар 1х3, сиднофарм 1х2, сустак 1х3, капельница, гепарин 5000 ед. Х 4, промедол, фентанил.
ЭКГ: от 20.04.20.. г. - Синусовый ритм 67 в мин, нормальное положение электрической оси.
22.04.20.. г. - Синусовый ритм 76 в мин, нормальное положение электрической оси. Умеренные изменения в миокарде.
23.04.20.. г. - При сравнении с ЭКГ от 22.04 данные идентичны.
29.04.20.. г. - Синусовый ритм 85 в мин, нормальное положение электрической оси. Умеренные изменения в миокарде.
05.05.20.. г. - Синусовый ритм 88 в мин, нормальное положение электрической оси, синдром ТV-1 > ТV-2 .
08.05.20.. г. - Синусовая тахикардия 105 в мин, нормальное положение электрической оси. Низковольтажная ЭКГ. Умеренные изменения миокарда диффузного характера.
08.05.20.. г. - После нагрузки увеличение ЧСС со 105 до 135 в мин, некоторое снижение сократительной функции миокарда.
08.05.20.. г. - Через 5 мин после нагрузки ЧСС 114 в мин. Проба с функциональной нагрузкой свидетельствует о снижении функциональных возможностей миокарда.
11.05.20.. г. - Синусовая тахикардия 112 в мин переходит в синусовый ритм с ЧСС 70 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Субэпикардиальная ишемия и субэндокардиальные повреждения в передне-верхушечной и боковой стенке левого желудочка (инфаркт миокарда?).
12.05.20.. г. - При сравнении с ЭКГ от 11.04 отмечается улучшение состояния миокарда.
В протоколе вскрытия №... от 13.05.20.. г.: Труп мужчины пониженного питания (при росте 171 см вес 54 кг, толщина жира на передней стенке живота не более 0,5 см, резкое уменьшение жира в сальниках, брыжейках и забрюшинной клетчатке). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отеков нет. Оболочка и ткань мозга застойно полнокровные. Сосуды основания мозга склерозированы, но без отложений извести, просвет их не сужен. В полости перикарда и плевральных полостях по 30 мл желтоватой жидкости. Сердце 10,5х9,5х3,5 см, 265 г. Эпикард с умеренным отложением жира. Венечные сосуды склерозированы без отложения извести, просветы их слегка равномерно сужены, на разрезе - зияют. Миокард слегка дрябловат, буро-коричневого цвета. Толщина правого желудочка 0,25 см, левого - 1,0 см. Полости сердца слегка расширены, заполнены небольшим количеством темной крови. В задних отделах задней и боковой стенки левого желудочка мелкие светлые пятна и тяжи. Такая же неравномерность кровенаполнения и в наружных отделах переднее-перегородочной и верхушечной области этого желудочка. Все изменения как бы проникают в миокард от эпикарда без четких контуров. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие. Интима аорты желтовато-белого цвета с одиночными небольшими желтыми и белыми бляшками в грудном отделе. Стенки бронхов не утолщены, просветы их не деформированы, свободны. Легкие обычной величины и консистенции. На разрезе серо-розового цвета в передних отделах и серо-красного в задних. С поверхности разреза при надавливании выделяется небольшое количество пенисто-кровянистой жидкости. В брюшной полости 50 мл светлой жидкости. Печень на разрезе коричневого цвета с четким мускатным рисунком. Микроскопия: Сердце - мелкоочаговый кардиосклероз. Резко выраженная бурая атрофия мышц. Крупные очаги межмышечного ожирения. На этом фоне в кусочках из передне-перегородочной зоны левого желудочка в единичных мышечных волокнах обнаружены глубокие некробиотические изменения и мелкие некрозы без реакции в окружающих тканях. Заключение: единичные микроинфаркты. Почки - венозный и капиллярный стаз. Мутное набухание эпителия извитых канальцев. Печень - резкое венозное полнокровие (“мускатная печень”). Патологоанатомический диагноз ИБС: единичные микроинфаркты в передне-перегоро-дочной зоне левого желудочка сердца на фоне резкого межмышечного ожирения сердца, бурой атрофии его мышц и мелкоочагового коронарокардиосклероза. Фибрилляция и остановка сердца (по клиническим данным). Инвалид III группы по поводу травматической катаракты после проникающего ранения левого глаза. Состояние после операции по этому поводу. Клинико-анатомический эпикриз Данные клиники и патологоанатомического исследования показывают, что смерть больного Ш. 49 лет наступила в результате фибрилляции и остановки сердца в исходе ИБС с выраженной бурой атрофией мышечных волокон и межмышечным ожирением. Причиной срыва компенсаторных способностей сердца можно считать развитие микроинфарктов миокарда.
В объяснении врача Н.: обратился 21 апреля. На основании жалоб выставлен диагноз - нестабильная стенокардия. Т. к. в момент осмотра приступа не было, обезболивающие не вводились и Ш. был направлен в приемный покой своим ходом.
В объяснении врача К.: находился на лечении 22 дня. Режим 1-й, т. е. не строго постельный, т. к. он поступил со стенокардией напряжения (впервые выявленной) без нарастания интенсивности. До 11.04.20.. г. отрицательной динамики не наблюдалось. Проба с физической нагрузкой (приседание 20 раз) 08 мая свидетельствует о снижении функциональных возможностей миокарда без возникновения ишемических изменений. После нагрузки Ш. жалоб со стороны сердца не предъявлял. Проба проводилась не полностью, т. е. до появления одышки. !! мая при очередном осмотре Ш. жалоб не предъявлял. Около 13 часов у него появились загрудинные боли, тут же была снята ЭКГ, на которой была зафиксирована субэпикардиальная ишемия и субэндокардиальные повреждения.
В объяснении зав. кардиологическим отделением З.: проводила лечение правильно. Со стороны Ш. жалоб практически не было, кроме 24 апреля и 11 мая. Боли были редкие и кратковременные. ЭКГ были нормальные, кроме 11 мая. К. сказала мне, что Ш. настаивает на выписке, для того чтобы определить дальнейшее ведение больного, она назначила ЭКГ с физической нагрузкой. Я дала согласие на это. После нагрузки он на боли в сердце не жаловался, только участилось сердцебиение, через 6 мин пленка пришла к исходной. В последующие дни Ш. на боли в сердце не жаловался. Считаю, что прямой зависимости смерти больного от физической нагрузки нет.
В объяснении медсестры кабинета ЭКГ П.: 8 мая Ш. была сделана ЭКГ с физической нагрузкой (35 приседаний), никаких изменений на ЭКГ после этого не было.
В объяснении соседа по палате С.: Когда к Ш. приходили родственники, он всегда спускался вниз на улицу, на праздники ходил домой. С виду чувствовал он себя нормально. После 9 мая его перевели в нулевую палату, а во вторник он умер.
