Карта изучения летального исхода

Дата: «____» _______________ 20____ г.

№_____________

Ф. И.О.: _________________________________________________________________________

Пол: мужской. Дата рождения: ________________ Возраст:________ Инвалидность:________

Профессия: _____________________________ История болезни №_______________________

Дата поступления в НПНИ: ___________________________

Диагноз при поступлении:_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное):_____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата ухудшения состояния здоровья:__________________________

Дата, время смерти:_________________________________________

Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики

№

Вид дефекта

Наличие

(да/нет)

Категория

ошибки (I, II, III)

Причина ошибки

(А/Б)

1.   

Недоучёт анамнестических данных

Б

2.   

Недостаточность обследования

3.   

Несвоевременность обследования

4.   

Недоучёт (переоценка) клинических данных

Б

5.   

Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования

6.   

Осложнения диагностического процесса

7.   

Ошибки аппаратного исследования:

7.1

Ошибка ЭКГ

7.2

Ошибка УЗИ

7.3

Ошибка эндоскопии

7.4

Ошибка рентгенолога

7.5

Ошибка радиоизотопного анализа

7.6

Ошибка другого аппаратного анализа

7.7

Ошибка клинической лаборатории

8.   

Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов

9.   

Несвоевременность лечения

10.   

Дефекты техники лечебных пособий

11.   

Осложнения лечебных пособий

12.   

Дефекты медицинской документации:

12.1

Оформление титульного листа

Б

12.2

Неинформативность дневниковых записей

Б

12.3

Отсутствие плана обследования и лечения

Б

12.4

Отсутствие и неинформативность записей консультантов

12.5

Недоучёт (переоценка) данных консультаций

Б

12.6

Позднее проведение, дефекты организации консультаций

12.7

Отсутствие этапных эпикризов

Б

12.8

Дефекты документации инструментального обследования

Б

13.   

Неправильное построение и оформление диагноза

Б

14.   

Другие причины и сочетанные ошибки:_________________

___________________________________________________

Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР г.)

Причины ошибок:

А. Объективные причины

Б. Субъективные причины

Категории ошибок:

I.  Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.

II.  Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного

III.  Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход

№

Объективные причины (А)

Наличие

I.   

Позднее обращение пациента за медицинской помощью

II.   

Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)

III.   

Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)

IV.   

Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)

V.   

Наличие у пациента патологий, не связанных напрямую с основным заболеванием

VI.   

Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.

VII.  

Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)

VIII.   

Распространенность патологического процесса

IX.   

Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 чел.)

X.   

Отказ пациента от медицинского вмешательства, выполнения соответствующих назначений врача и т. д.

При анализе случаев ятрогенной патологии:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

-  вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________

-  категория ятрогении (I, II, III):_______

-  причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________

Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т. д.).

Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т. д.).

Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т. д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

Заключительный клинический (посмертный) диагноз

Основное заболевание, которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания: _____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания, которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: _________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания, либо само основное заболевание): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время клинического наблюдения и клинической беседы с пациентом, результатов физикального обследования, инструментальных и лабораторных исследований, выявленных характерных для вышеуказанных заболеваний симптомов.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание:____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: ________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Непосредственная причина смерти, патолого-анатомический эпикриз: __________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Категории расхождения диагнозов

1-я категория — заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).

2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов

по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям

(при комбинированном основном заболевании)

по нозологии, локализации патологического процесса;

по непосредственной причине смерти

Диагноз основного заболевания: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ, категория дефекта /___ /

Смертельное осложнение: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений_____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рецензенты:

Заведующий отделением,

врач-терапевт

_______________

Л. Л. Л

Заведующий отделением,

врач-терапевт

_______________

В. Д. Е

Заместитель директора по медицинской части

_______________

Н. Н. Н