Регистрационный № __________
Ректору ГОУВПО «МГУ им. »
от
Фамилия ________________________________ Имя ____________________________________ Отчество ________________________________ Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ _________________________________________ Пол: м/ж Национальность _________________ | Гражданство_________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ _____________ № ____________________________ Когда и кем выдан: ___________________________ ____________________________________________ |
проживающего (ей) по адресу: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
телефон (дом.)___________________(моб.)________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе:
Институт/ Факультет _____________________________________________________
Направления подготовки (специальности):
1. | 6. |
2. | 7. |
3. | 8. |
4. | 9. |
5. | 10. |
по очной □, очно-заочной (вечерней) □, заочной □ форме обучения
на места, финансируемые из федерального бюджета □,
на места с полным возмещением затрат □.
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
(указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада)
Наименование предмета | Отметка (балл) | ЕГЭ | О | Наименование и номер документа, подтверждающего результат |
|
| |||
|
| |||
|
| |||
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: ________________________________________________________________________________
За достоверность указанных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
«_____» ____________________ 20 ____ г. ________________________
(Дата заполнения заявления) (Подпись поступающего)
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ______________ году общеобразовательное учреждение □;
образовательное учреждение начального профессионального образования □;
образовательное учреждение среднего профессионального образования □; ВУЗ □.
другое а) академическая справка □ курс ___ наименование ВУЗа ______________________________
б) неполное высшее □ наименование ВУЗа _________________________________________________
Имею документ государственного образца аттестат □ / диплом □ Серия ______ № _______________
выданный _____________________________________________________________________________
(полное наименование учебного заведения)
Медаль (диплом «с отличием») □ ; Победитель Всероссийских олимпиад (член сборной) □
Трудовой стаж (если есть): ______ лет _________ мес.
Изучал иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, другой □ __________________,
Не изучал □.
При поступлении имею следующие льготы ___________________________________________________
Документ, предоставляющий право на льготы ________________________________________________
Общежитие: нуждаюсь □, не нуждаюсь □
О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________
За достоверность указанных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
«_____» ____________________ 20 ____ г. ________________________
(Дата заполнения заявления) (Подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □ __________________
(Подпись поступающего)
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в университете, правилами подачи апелляции ознакомлен(а): __________________
(Подпись поступающего)
Подтверждаю, что документы поданы не более чем в пять вузов России __________________
(Подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а) ______________________
(Подпись поступающего)
Согласен(на) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным Законом от 01.01.2001 г. «О персональных данных» _________________
(Подпись поступающего)
Заявление принято в приемную комиссию ГОУВПО «МГУ им. » «____»_________20___ г.
Секретарь приемной комиссии (фамилия) ______________________(подпись)_______________________
Решение ректора: _______________________________________________________________________
(допустить к вступительным (№ и дата протокола) или к аттестационным испытаниям)
