Форма представления предложения поставщика

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПОСТАВЩИКА

(Данная форма должна быть представлена на официальном бланке Поставщика)

Мы, нижеподписавшиеся, настоящим принимаем полностью Общие условия и положения и настоящим предлагаем поставку перечисленных ниже товаров, соответствующих спецификациям и требованиям ПРООН согласно Запросу на предложения № RFQ/030/17 (Переобъявление):

№	ОБОСНОВАНИЕ	НАИМЕНОВАНИЕ РАБОТ И РЕСУРСОВ	ЕД. ИЗМ	КОЛ-ВО
ДЕМОНТАЖНЫЕ РАБОТЫ СУЩ. Ж/Б КОЛОДЦЕВ И ЛОТКОВ
1	E46-4-3-4	РАЗБОРКА ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ КОНСТРУКЦИЙ ОБЪЕМОМ БОЛЕЕ 1 М3 ПРИ ПОМОЩИ ОТБОЙНЫХ МОЛОТКОВ ИЗ БЕТОНА МАРКИ 250	М3	2,2
2	С311-50-1	ПОГРУЗКА: МУСОР СТРОИТЕЛЬНЫЙ С ПОГРУЗКОЙ ВРУЧНУЮ	Т	5,5
ЗЕМЛЯНЫЕ РАБОТЫ
3	E1-2-27-4	ПЛАНИРОВКА ПЛОЩАДЕЙ РУЧНЫМ СПОСОБОМ, ГРУППА ГРУНТОВ 1	1000М2	0,12
4	E1-2-56-1	РАЗРАБОТКА ГРУНТА ВРУЧНУЮ В ОСНОВНИЮ ПЛОЩАДКИ ДО 5 М2, ГЛУБИНА ТРАНШЕЙ И КОТЛОВАНОВ ДО 2 М, ГРУППА ГРУНТОВ 1	100М3	0,08
5	E1-2-5-1	УПЛОТНЕНИЕ ГРУНТА ПНЕВМАТИЧЕСКИМИ ТРАМБОВКАМИ, ГРУППА ГРУНТОВ 1, 2	100М3	0,06
6	E1-2-6-1	ПОЛИВ ВОДОЙ УПЛОТНЯЕМОГО ГРУНТА НАСЫПЕЙ	1000М3	0,006
	ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫЕ И БЕТОННЫЕ РАБОТЫ ПЛОЩАДКА
7	E11-1-13-3	УСТРОЙСТВО ПОКРЫТИЙ ГРАВИЙНЫХ С ПРОПИТКОЙ БИТУМОМ/ТОЛЩ.50ММ/	100М2	0,065
8	E11-1-1-1 К=2	ГРАВИЙНАЯ ПОДГОТОВКА /ТОЛЩ-10СМ/ ЗА 2 PАЗА	100М2	0,065
9	E6-1-1-16	УСТРОЙСТВО ФУНДАМЕНТНЫХ ПЛИТ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ ПЛОСКИХ	100М3	0,015
10	С124-9202	АРМАТУРА ДЛЯ МОНОЛИТНЫХ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ КОНСТРУКЦИЙ В ВИДЕ СЕТОК И ПЛОСКИХ КАРКАСОВ, ГЛАДКАЯ КЛАССА АI, ДИАМЕТРОМ 10 ММ	Т	0,0242
11	E6-1-15-8	УСТАНОВКА ЗАКЛАДНЫХ ДЕТАЛЕЙ ВЕСОМ ДО 20 КГ	Т	0,0332
12	E12-2-2-2 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ В ОДИН СЛОЙ ПО ВЫРОВНЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИРПИЧА И БЕТОНА	100М2	0,02
13	E12-2-2-3 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ НА КАЖДЫЙ СЛОЙ ДОБАВЛЯЕТСЯ	100М2	0,02
	ОГРАЖДЕНИЯ СЕТОЧНЫЕ
14	Ц8-1-87-1	ОГРАЖДЕНИЕ СЕТЧАТОЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ ПОД ОБОРУДОВАНИЕ	М2	16,32
15	С111-9070	СЕТКА СТАЛЬНАЯ ПЛЕТЕНАЯ	М2	20
16	E6-1-1-13	УСТРОЙСТВО ФУНДАМЕНТОВ-СТОЛБОВ БЕТОННЫХ	100М3	0,0048
17	E11-1-13-3	УСТРОЙСТВО ПОКРЫТИЙ ГРАВИЙНЫХ С ПРОПИТКОЙ БИТУМОМ /ТОЛЩ.50ММ/	100М2	0,015
18	E11-1-1-1 К=2	ГРАВИЙНАЯ ПОДГОТОВКА /ТОЛЩ-10 СМ/ ЗА 2 PАЗА	100М2	0,015
19	E12-2-2-2 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ В ОДИН СЛОЙ ПО ВЫРОВНЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИРПИЧА И БЕТОНА	100М2	0,038
20	E12-2-2-3 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ НА КАЖДЫЙ СЛОЙ ДОБАВЛЯЕТСЯ	100М2	0,038
21	E13-3-2-4	ОГРУНТОВКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗА ОДИН РАЗ ГРУНТОВКОЙ ГФ-021	100М2	0,12
22	E13-3-4-26 К=2	ОКРАСКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОГРУНТОВАННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЭМАЛЬЮ ПФ-115 ЗА 2 PАЗА	100М2	0,12
	РЕЗЕРВУАР НА 1,0М3
23	Ц38-1-7-2 ШHК. ДОП.8	ИЗГОТОВЛЕНИЕ БАКОВ /РЕЗЕРВУАРОВ/, ОБЪЕМОМ М3 ДО: 5	Т	0,4437
24	E10-1-44-10	ОБИВКА ПОДДОНА С ОДНОЙ СТОРОНЫ ОЦИНКОВАННОЙ СТАЛЬЮ	100М2	0,025
25	E12-2-1-2	ОКЛЕЙКА СТЕНОК БАКА ОДНИМ СЛОЕМ РУБЕРОИДА НА БИТУМНОЙ МАСТИКЕ	100М2	0,05
26	С1610-1046	ИЗОЛ ТП ДЛЯ ГИДРОИЗОЛЯЦИИ, ЗАЩИТНЫЙ СЛОЙ-ПОЛИЭТИЛЕНОВАЯ ПЛЕНКА, ОСНОВА-СТЕКЛОВОЛОКНО+/М	М2	5,85
27	E26-1-9-2	ИЗОЛЯЦИЯ БАКА МИНЕРАЛОВАТНЫМИ ПЛИТАМИ	1 М3	1,2
28	С114-4	ПЛИТЫ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИОННЫЕ ИЗ МИНЕРАЛЬНОЙ ВАТЫ НА СИНТЕТИЧЕСКОМ СВЯЗУЮЩЕМ М-125	М3	1,2
29	E15-2-36-1	ШТУКАТУРКА БАКА ПО СЕТКЕ	100М2	0,08
30	E13-3-1-3	ОКРАСКА ЛАКОМ НАРУЖНЫЙ	100М2	0,08
31	E15-4-32-2 К=2	ОКРАСКА СУРИКОМ СТАЛЬНЫХ ОБДЕЛОК ВНУТРЕННЯЯ БАКА ЗА 2 PАЗА	100М2	0,07
	ЭСТАКАДА Э-1
32	E9-2-19-1	МОНТАЖ ЭСТАКАДА	Т	0,1978
33	С121-9002	СТАЛЬНЫЕ КОНСТРУКЦИИ	Т	0,1978
34	E13-3-2-4	ОГРУНТОВКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗА ОДИН РАЗ ГРУНТОВКОЙ ГФ-021	100М2	0,05
35	E13-3-4-26 К=2	ОКРАСКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОГРУНТОВАННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЭМАЛЬЮ ПФ-115 ЗА 2 PАЗА	100М2	0,05
	СТОЙКА СМ-1
36	E9-3-2-1	МОНТАЖ СТОЙКА	Т	0,01184
37	E6-1-1-2	УСТРОЙСТВО БЕТОННЫХ ФУНДАМЕНТОВ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ ПОД КОЛОННЫ ОБЪЕМОМ ДО 3 М3	100М3	0,001
38	E11-1-13-3	УСТРОЙСТВО ПОКРЫТИЙ ГРАВИЙНЫХ С ПРОПИТКОЙ БИТУМОМ /ТОЛЩ.50ММ/	100М2	0,0003
39	E11-1-1-1 К=2	ГРАВИЙНАЯ ПОДГОТОВКА /ТОЛЩ-10СМ/ ЗА 2 PАЗА	100М2	0,0003
40	E12-2-2-2 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ В ОДИН СЛОЙ ПО ВЫРОВНЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИРПИЧА И БЕТОНА	100М2	0,005
41	E12-2-2-3 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ НА КАЖДЫЙ СЛОЙ ДОБАВЛЯЕТСЯ	100М2	0,005
42	E13-3-2-4	ОГРУНТОВКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗА ОДИН РАЗ ГРУНТОВКОЙ ГФ-021	100М2	0,005
43	E13-3-4-26 К=2	ОКРАСКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОГРУНТОВАННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЭМАЛЬЮ ПФ-115 ЗА 2 PАЗА	100М2	0,005
	ВОДОПОЙНЫЕ ЛОТКИ
44	E14-1-17-1	ИЗГОТОВЛЕНИЕ И УСТАНОВКА ВОДОПОЙНЫЕ ЛОТКИ ИЗ СТАЛЬНЫХ ТРУБ ДУ=426Х5,5ММ	Т	0,46242
45	E9-8-3-1 ШHК. ДОП.7	РУЧНАЯ ЭЛЕКТРОДУГОВАЯ РЕЗКА ЛИСТОВОЙ СТАЛИ ТОЛЩИНОЙ ММ, ДО: 8	10М	3,27
46	E6-1-1-2	УСТРОЙСТВО БЕТОННЫХ ФУНДАМЕНТОВ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ ПОД КОЛОННЫ ОБЪЕМОМ ДО 3 М3	100М3	0,008
47	E11-1-13-3	УСТРОЙСТВО ПОКРЫТИЙ ГРАВИЙНЫХ С ПРОПИТКОЙ БИТУМОМ/ТОЛЩ.50ММ/	100М2	0,015
48	E11-1-1-1 К=2	ГРАВИЙНАЯ ПОДГОТОВКА /ТОЛЩ-10СМ/ ЗА 2 PАЗА	100М2	0,015
49	E13-3-2-4	ОГРУНТОВКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗА ОДИН РАЗ ГРУНТОВКОЙ ГФ-021	100М2	0,2
50	E13-3-4-26 К=2	ОКРАСКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОГРУНТОВАННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЭМАЛЬЮ ПФ-115 ЗА 2 PАЗА	100М2	0,2
51	E12-2-2-2 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ В ОДИН СЛОЙ ПО ВЫРОВНЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИРПИЧА И БЕТОНА	100М2	0,03
52	E12-2-2-3 ШHК. ДОП.3	УСТРОЙСТВО ГИДРОИЗОЛЯЦИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ. ОБМАЗОЧНАЯ БИТУМНАЯ НА КАЖДЫЙ СЛОЙ ДОБАВЛЯЕТСЯ	100М2	0,03
53	E4-2-7-1	РЕЗКА ТРУБ, НАРУЖНЫМ ДИАМЕТРОМ: ДО 168 ММ	РЕЗКА	1
54	E22-1-11-2	УК-КА НАПОРНОГО ТРУБОПРОВОДА СТАЛЬНЫХ ТРУБ Д=76Х5,5ММ	КМ	0,003
55	С1525-14	СТОИМОСТЬ ВОДОПОДЪЁМНЫХ ТРУБ Д=76ММ ТОЛЩ.5,5 ММ	10М	0,3
56	508-25	ОТВОД Д-76Х3,5ММ /УГОЛЬНИК 90ГР./	ШТ	1
57	E4-2-6-1	СВАРКА ТРУБ, НАРУЖНЫМ ДИАМЕТРОМ: ДО 168 ММ	СВАРКА	3
58	E22-3-14-2	ПРИВАРКА ФЛАНЦЕВ К СТАЛЬНЫМ ТРУБОПРОВОДАМ ДИАМЕТРОМ 80 ММ	ФЛАНЕЦ	2
59	E16-5-1-3	УСТАНОВКА ВЕНТИЛЕЙ, ЗАДВИЖЕК, ЗАТВОРОВ, КЛАПАНОВ ОБРАТНЫХ, КРАНОВ ПРОХОДНЫХ НА ТРУБОПРОВОДАХ ИЗ СТАЛЬНЫХ ТРУБ ДИАМЕТРОМ ДО 100 ММ	ШТ	1
60	С1630-66	ЗАДВИЖКИ ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ ФЛАНЦЕВЫЕ С ВЫДВИЖНЫМ ШПИНДЕЛЕМ ДЛЯ ВОДЫ И ПАРА ДАВЛЕНИЕМ 1 МПА/10 КГС/СМ2/ 30Ч6БР ДИАМ. 80ММ	ШТ	1
61	E16-2-5-2	ПРОКЛАДКА ТРУБОПРОВОДОВ ОТОПЛЕНИЯ И ВОДОСНАБЖЕНИЯ ИЗ СТАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСВАРНЫХ ТРУБ ДИАМЕТРОМ 50 ММ	100М	0,07
62	С113-18	ТРУБЫ СТАЛЬНЫЕ СВАРНЫЕ ВОДОГАЗОПРОВОДНЫЕ С РЕЗЬБОЙ ЧЕРНЫЕ ОБЫКНОВЕННЫЕ /НЕОЦИНКОВАННЫЕ/ ДИАМЕТР УСЛОВНОГО ПРОХОДА 50 ММ, ТОЛЩИНА СТЕНКИ 3,5 ММ	М	7
63	508-21	ОТВОД Д-57Х4,0ММ /УГОЛЬНИК 90ГР./	ШТ	4
64	E16-2-5-1	ПРОКЛАДКА ТРУБОПРОВОДОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ ИЗ СТАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСВАРНЫХ ТРУБ ДИАМЕТРОМ ДО 40 ММ	100М	0,02
65	С113-15	ТРУБЫ СТАЛЬНЫЕ СВАРНЫЕ ВОДОГАЗОПРОВОДНЫЕ С РЕЗЬБОЙ ЧЕРНЫЕ ОБЫКНОВЕННЫЕ /НЕОЦИНКОВАННЫЕ/ ДИАМЕТР УСЛОВНОГО ПРОХОДА 25 ММ, ТОЛЩИНА СТЕНКИ 3,2 ММ	М	2
66	E16-5-1-2	УСТАНОВКА ВЕНТИЛЕЙ, ЗАДВИЖЕК, ЗАТВОРОВ, КЛАПАНОВ ОБРАТНЫХ, КРАНОВ ПРОХОДНЫХ НА ТРУБОПРОВОДАХ ИЗ СТАЛЬНЫХ ТРУБ ДИАМЕТРОМ ДО 50 ММ	ШТ	4
67	1300-1195	ВЕНТИЛЬ ЗАПОРНЫЙ МУФТОВЫЙ 15КЧ18П D=50ММ	ШТ	4
68	Ц8-2-152-3	КОНСТРУКЦИЯ СВАРНАЯ, ОПОРНАЯ ДЛЯ ОБСАДНОЙ ТРУБ	Т	0,0126
69	С121-9002	СТОИМОСТЬ СТАЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИИ ТОЛЩ.10ММ РАЗ.400Х400ММ	Т	0,0126
70	E15-4-30-3	МАСЛЯНАЯ ОКРАСКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ СТАЛЬНЫХ БАЛОК, ТРУБ ДИАМЕТРОМ БОЛЕЕ 50 ММ И Т. П., КОЛИЧЕСТВО ОКРАСОК 2	100М2	0,02
	ГИДРОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
71	2301-1006	НАСОС ВSDWP20 БЕНЗИНОЙ ВОДЯНОЙ НАСОС. ДИЗЕЛЬ ВОДНОГО НАСОС, ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬЮ КИТАЙ БИЗОН	ШТ	1
ОБЩАЯ СУММА ДЛЯ ОДНОЙ СКВАЖИНЫ
ОБЩАЯ СУММА ДЛЯ ПЯТИ СКВАЖИН
ТРАНСПОРТНЫЕ РАСХОДЫ
СТОИМОСТЬ СТРАХОВАНИЯ
ДРУГИЕ РАСХОДЫ (УКАЗАТЬ)
ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

ТАБЛИЦА 1: Предложение по выполнению других условий и соответствующих требований

Другая информация, касающаяся нашего Предложения:	Ваш ответ
Да, мы выполним	Нет, мы не выполним	Если Вы не можете выполнить, дайте встречное предложение
Осуществление ремонтных работ по точным адресам в течение 60 рабочих дней
Полное соответствие размеров и материалов изделий чертежам технического задания
Гарантия и послепродажные требования
А) Срок гарантии для теплиц - не менее 12 месяцев
Б) Предоставляются сервисные услуги при необходимости ремонта приобретенного товара
В) Срок действия предложения: 60 календарных дней с даты крайнего срока подачи тендерного предложения
Принятие Общих условий и положений ПРООН

Вся другая информация, не предоставленная нами в данном Предложении, автоматически подразумевает полное соблюдение требований, сроков и условий Запроса на представление коммерческого предложения.

Мы заявляем, что не включены в Список 1267/1989 Совета Безопасности ООН, Список департамента закупок ООН или другие списки неправомочных претендентов ООН.

[Имя и подпись уполномоченного лица]

[Должность]

[Дата]

Часть 2: ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ

Уважаемый господин/госпожа:

Мы/Я, _________(ФИО и Должность), Директор/Учредитель представляющий компанию____________настоящим заявляем, что:

(а) Не имеем финансовых и других интересов, ассоциаций или отношений, не работаем и не имеем родственников (т. е. супруга, родителей, детей или братьев и сестер), нанятых Программой развития Организации Объединенных Наций (ПРООН) или правительством Узбекистана, которые объявили о проведении тендера; и не имеем доступа к информации или влиянию на процесс выбора для настоящего тендера;

(б) не имеем общего контролирующего партнера, директора, акционера, законного представителя для целей настоящего тендера с любым другим лицом, представившим его предложение в соответствии с настоящим тендером; Не являемся субподрядчиками или субподрядчиками других организаций для целей настоящего тендера; и что эксперты, внесенные в команду, не участвуют более чем в одном предложении для этого тендера;

(в) не участвуем в деятельности, которая может повлиять на объективность и независимость команды Подрядчика при выполнении своих обязанностей по контракту или может повлиять на имидж Организации Объединенных Наций и правительства Узбекистана.

Мы подтверждаем, что вся информация является достоверной, правильной и полной насколько нам известно. Мы обязуемся выполнить все запросы на дополнительную информацию, документацию, разъяснения и / или проверку в отношении заявления о заинтересованности.

Вся остальная информация, которую мы не предоставили автоматически подразумевает наше полное соответствие требованиям и условиям тендера.

Мы заявляем, что мы не включены в список Совета Безопасности ООН 1267/1989, список отдела закупок ООН или другие дисквалификационные списки ООН.

[Имя и подпись уполномоченного лица]

[Должность]

[Дата]

Часть 3: ИНФОРМАЦИЯ О КОМПАНИИ

1. Официальное название Претендента [вставить официальное название Претендента]
2. В том случае, если участником тендера является совместное предприятие (СП), необходимо указать официальное название каждого участника СП: [вставить официальное название каждого участника СП]
3. Фактическая или планируемая страна (страны) регистрации/осуществления деятельности: [вставить фактическую или планируемую страну регистрации]
4. Год регистрации Претендента: [вставить год регистрации Претендента]
5. Страны, в которых осуществляется деятельность	6. Количество персонала в каждой из стран	7. Годы осуществления деятельности в каждой из стран
8. Юридический адрес (адреса) в стране (странах) регистрации / осуществления деятельности2: [вставить юридический адрес Претендента в стране регистрации]
9. Стоимость и описание 2 (двух) крупнейших контрактов за последние 3 (три) года
10. Последний кредитный рейтинг (Оценка и организация, присвоившая рейтинг, если таковой имеется)
11. Краткое описание истории судебных разбирательств (споры, арбитраж, претензии и т. д.) с указанием текущей ситуации и результатов таких разбирательств, если они уже завершились.
12. Информация об уполномоченном представителе Претендента ФИО: [вставить ФИО уполномоченного представителя Претендента] Адрес: [вставить адрес уполномоченного представителя Претендента] Номер телефона/факса: [вставить номера телефона/факса уполномоченного представителя Претендента] Адрес эл. Почты: [вставить адрес электронной почты уполномоченного представителя Претендента]
13. Включена ли Ваша компания в реестр 1267.1989 ПРООН или в иной реестр ООН, включающий компании, которые не имеют права осуществлять поставки? □ ДА или □ НЕТ

[Имя и подпись уполномоченного лица]

[Должность]

[Дата]

2- Адрес постоянного офиса и номера стационарных телефонов должны быть указаны

Часть 4: Опыт выполнения аналогичных контрактов

Наименование поставленного товара	Сроки выполнения контракта (год, месяц)	Стоимость работ	Заказчик (наименование, Ф. И.О. контактного лица, телефон)

* - требуется опыт выполнения не менее трех аналогичных контрактов

[Имя и подпись уполномоченного лица]

[Должность]

[Дата]